HEPATITIS CRONICA

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HEPATITIS CRONICA

• Definición diversas alteraciones hepáticas de
  etiología y gravedad variables caracterizadas por
  inflamación y necrosis que persisten durante mas
  de 6 meses.

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HEPATITIS CRONICA. Clasificación histológica

• -Hepatitis crónica persistente
• -Hepatitis crónica lobulillar
• -Hepatitis crónica activa

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Clasificación etiológica

• Vírica
• Autoinmunitaria
• Inducida por medicamentos
• Criptógena

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Clasificación en grados(actividad histológica)

• Necrosis en sacabocados o hepatitis interfaz
  (grado de necrosis periportal y rotura de placa
  limitadora de hepatocitos periportales por cél.
  Inflamatorias)
• Necrosis en puente (grado de necrosis confluente
  que enlaza estructuras vasculares)
• Grado de degeneración y necrosis focal
  hepatocítica en el seno del lobulillo hepático
• Grado de inflamación portal
• Varios sistemas de puntuación ej. Índice
  numérico de actividad histológica (HAI), en base
  a los cuales los grados pueden ser
  leve-moderado-grave.

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Clasificación en estadios (grado de progresión
de la enf., se basa en el grado de fibrosis)

• Se usan escalas numéricas como el índice numérico
  de actividad histológica.

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Hepatitis crónica víricaHepatitis B crónica

• La probabilidad de que una hepatitis B aguda se
  vuelva crónica varía con la edad 90 si la
  infección se adquiere al nacer y 1 si la
  adquiere un adulto joven inmunocompetente.
• Grados portador asintomático (sin lesión
  hepática), leve, moderado o severo.
• Tienen importancia pronostica los datos
  histológicos y el grado de multiplicación del
  virus.
• Se asocia con riesgo elevado de Ca.
  Hepatocelular, sobre todo si la infección se
  adquiere al nacer o en la primera infancia.

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Hepatitis B crónica

• La hepatitis B crónica Ag.e neg. es común en
  países mediterráneos, europeos y en Asia en
  estos casos la concentración de ADN viral es
  menor, la lesión hepática es progresiva
  (complicada a menudo con cirrosis y Ca.
  Hepatocelular) y existe mayor refractariedad a la
  acción de antivíricos.
• Manifestaciones clínicas el espectro varía desde
  asintomático hasta insuficiencia hepática
  terminal. El comienzo puede ser insidioso o
  seguir a una hepatitis aguda. Puede existir
  astenia, ictericia continua o intermitente,
  malestar general, anorexia, complicaciones de la
  cirrosis manifestaciones extrahepáticas (por
  depósito de inmunocomplejos) como artritis,
  artralgias lesiones purpúricas cutáneas,
  glomerulonefritis.
• Laboratorio aumento de transaminasas entre 100 y
  1000 U, GPTgtGOT (excepto cuando se ha establecido
  una cirrosis que es a la inversa), FAL normal a
  ligeramente aumentada, aumento moderado de la
  bilirrubima (3-10 mg/dl), ausencia de
  hipergamaglobulinemia.

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Hepatitis B crónicaTratamiento

• Se orienta a suprimir el nivel de replica viral
  que se asocia a progresión de la enf.
• INFalfa en adultos inmunocompetentes con
  hepatitis B crónica Ag.e se usa subcutáneo 5
  millones de U/día o 10 millones de U 3 veces por
  semana, 4 meses en pacientes Ag.e neg durante 18
  meses. Provoca desaparición de Ag.e y del ADN
  viral detectable por hibridación 30,
  seroconversión de Ag.e a anti-Ag.e 20, mejora el
  curso natural de la enf. Y disminuye la
  frecuencia de Ca. Hepatocelular. R. adversas
  síntomas similares a la gripe, supresión de
  médula ósea, tiroiditis, alopecia, etc.
• Corticoides solo en lapsos breves.
• Lamivudina inhibe la transcriptasa inversa de
  VIH y VHB. Provoca supresión casi universal del
  ADN viral, desaparición del Ag.e, seroconversión
  del Ag.e, normalización de GPT, mejoría de la
  estructura histológica y retardo en la aparición
  de fibrosis. Las R. adversas son insignificantes
  (aumento de GPT). La administración a largo plazo
  en monoterapia causa mutaciones del VHB en este
  caso hay que asociar un antivírico al que sean
  sensibles (Adefovir)

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Hepatitis B CrónicaTratamiento

• Dipivoxilo de Adefovir análogo nucleótido.
  Profármaco del Adefovir. Dosis diaria de 10 mg.
  VO durante 48 semanas. La seroconversión del Ag.e
  indica el punto de interrupción del tto en
  pacientes Ag.e neg. El tto debe ser por tiempo
  indefinido. R. adversas nefrotoxicidad con dosis
  gt 10 mg/día durante 6 a 8 meses, reversible.
• Hepatitis B crónica en etapa terminal
  transplante. Para hepatitis B recurrente luego
  del transplante profilaxis con Ig de hepatitis B
  y con lamivudina y adefovir.

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TratamientoIndicaciones para el uso de
antivíricos
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Hepatitis D Crónica

• La coinfección VHD-VHB puede incrementar la
  gravedad de la hepatitis B aguda, pero no aumenta
  el riesgo de progresión a la cronicidad. En el
  caso de sobreinfección por VHD en un paciente
  infectado por VHB, la infección prolongada es la
  regla.
• Clínica la hepatitis crónica grave con o sin
  cirrosis es la regla. Raros casos de portador.
  Presencia de Acs. Anti-LKM 1.
• Tratamiento INFalfa altas dosis durante 12 meses
  con mejoría clínica, pero recidiva al interrumpir
  el tto. En fase terminal transplante

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Hepatitis C Crónica

• Probabilidad de infección crónica luego de una
  hepatitis aguda 85-90.
• El pronóstico a largo plazo es relativamente
  benigno. Indicadores pronósticos gtedad del
  paciente, gtduración de la infección, histología
  hepática (mejor indicador), asociación a otras
  enf. Hepáticas. La cirrosis secundaria a esta
  enf. Se relaciona con aparición de Ca.
  Hepatocelular.
• Clínica astenia (frecuente), ictericia (rara),
  complicaciones extrahepáticas mediadas por
  inmunocomplejos lt frecuentes que en la hepatitis
  B crónica, excepto la crioglobulinemia mixta
  esencial.
• Laboratorio perfil intermitente de
  transaminasas, presencia de autoantocuerpos
  (anti-LKM1

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Hepatitis C CrónicaTratamiento

• INFalfa solo o asociado a Ribavirina por 24
  semanas en genotipos 2 y 3 y 48 semanas en
  genotipo 1. F. predictores de respuesta al
  INFnivel basal bajo de ARN viral (lt2 millones
  copias/ml), hepatitis leve, fibrosis mínima,
  genotipos 2 y 3, mujeres, lt40 años, ausencia de
  obesidad, breve duración de la infección,
  inmunocompetencia. Los pacientes con enf. Conlt
  riesgo de avanzar son los que tienen gt
  probabilidad de respuesta al INF.
• Ribavirina R. adversas anemia, teratogénesis,
  congestión nasal y bronquial, prurito, crisis de
  gota. Se excreta por riñón.
• Actualmente se usan formas pegiladas de larga
  duración de INF, que permiten su administración 1
  vez por semana con gt eficacia y mejor tolerancia
  (lttrombocitopenia y leucopenia).
• Medir los valores cuantitativos de ARN viral en
  la primera sesión y a las 12 semanas de tto., si
  no se logró el objetivo para esa fecha (lt2 log.
  De ARN viral-respuesta virológica temprana), es
  muy probable que no se logre una respuesta
  virológica sostenida y es indicación de
  interrumpir el tto.

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Hepatitis C CrónicaTratamiento

• Indicaciones para el tto. Con antivíricos
  valores altos de GPT, ARN viral detectable, grado
  y estadio moderado y grave.
• Recomendaciones para repetir el tto. pacientes
  que recaen después de un ciclo previo de
  monoterapia con INF normal y pacientes que no
  mejoraron con un ciclo previo de monoterapia con
  INF normal.
• No se recomienda sistematicamente administrar
  antivirales en lt18 años, gt60 años, GPT normal,
  hepatitis leve en la biopsia, cirrosis
  compensada, HIV con recuento normal de CD4.
• No se recomienda tto antiviral en cirrosis
  descompensada (transplante).

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Hepatitis AutoinmunitariaDefinición

• Trastorno crónico caracterizado por necrosis
  hepatocelular sostenida e inflamación, por lo
  general con fibrosis, que tiende a evolucionar
  hacia cirrosis e insuficiencia hepática. También
  llamada lupoide o de cél. Plasmáticas. Existen
  casos en los que no hay autoAcs ni otros rasgos
  característicos de autoinmunidad, en los cuales
  una denominación mas apropiada es la de
  idiópatica o criptógena. En estos casos se ha
  excluido la intervención de virus hepatotropos,
  alteraciones genetico-MTB, fármacos hepatotóxicos
  y probablemente queden incluídas una gama de enf.
  Hepáticas heterogéneas de causa desconocida.

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Hepatitis AutoinmunitariaInmunopatogenia

• La lesión hepática progresiva es consecuencia de
  un ataque inmunitario celular contra las cél.
  Hepáticas. La predisposición a la autoinmunidad
  se hereda y la especificidad hepática de este
  trastorno es desencadenada por factores
  ambientales (químicos, virus).
• Pruebas que apoyan la patogenia autoinmunitaria
• 1-lesiones histopatológicas hepáticas
  constituídas por cél. T citotóxicas y cél.
  Plasmáticas.
• 2-presencia de autoAcs circulantes (ANA,
  anti-músculo liso, anti-tiroideos), FR e
  hiperglobulinemia.
• 3-asociación con otras enf. Autoinmunitarias
  (tiroiditis, AR, AHA, CUI, DBT tipo 1, etc.)
• 4-presencia de haplotipos de histocompatibilidad
  asociados con enf. Autoinmunitarias (Ag.
  Leucocitico humana, B1, B8, DR3, DR4)
• 5-responde al tto con corticoides e
  inmunosupresores.

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Hepatitis AutoinmunitariaManifestaciones clínicas

• Puede tener un comienzo gradual o brusco.
• Puede comportarse inicialmente como una hepatitis
  aguda o presentarse con las complicaciones de la
  cirrosis.
• Existe un subgrupo de pacientes con rasgos
  diferentes mujeres jóvenes o de edad madura, con
  hiperglobulinemia y títulos elevados de ANA. Se
  presentan con astenia, malestar general,
  anorexia, amenorrea, acné, ictericia, artralgia,
  artritis, vasculitis cutánea, eritema nodoso,
  colitis, pleuritis, pericarditis, anemia,
  alteración de la función renal, síndrome seco
  (queratoconjuntivitis y xerostomía).
• Laboratorio elevación de la GOT y GPT entre 100
  y 1000U. En casos graves existe un aumento
  moderado de la bilirrubina (3-10 mg/dl).
  Hipergamaglobulinemia (gt2,5 mg/dl), factor
  reumatoideo , ANA con patrón homogéneo, Acs anti
  músculo liso.

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Hepatitis AutoinmunitariaClasificación en base a
los anticuerpos circulantes

• Tipo I síndrome clásico se presenta en mujeres
  jóvenes, con hipergamaglobulinemia marcada,
  rasgos lupoides y ANA .
• Tipo II niños y poblaciones de origen
  mediterráneo. ANA neg. Anti-LKM 1 (Anti-LKM2 en
  hepatitis inducida por fcos. Y el Anti-LKM3 en
  hepatitis D).
• IIa es la genuinamente autoinmunitaria, se da en
  mujeres jóvenes, con hipergamaglobulinemia,
  anti-LKM1 y responde al tratamiento con
  corticoides.
• IIb se da en hombres mayores, no hay
  hipergamaglobulinemia, existen títulos bajos de
  anti-LKM1, responde al INF. Se asocia con
  infección por VHC.
• Tipo III presenta Acs. Contra el antigeno
  soluble del hígado. Se presenta en mujeres y es
  clínicamente similar al tipo I.

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Hepatitis Autoinmunitaria

• Evolución es variable. Puede presentar
  remisiones y exacerbaciones. Los signos de mal
  pronóstico son presencia de colapso
  multilobulillar al momento del diagnóstico y la
  ausencia de disminución de la bilirrubina luego
  de 2 semanas de tratamiento. En pacientes con
  cirrosis existe riesgo aumentado de ca.
  Hepatocelular. La muerte se produce por
  insuficiencia hepática, complicaciones de la
  cirrosis o infección intercurrente.
• Criterios diagnósticos exclusión de hepatopatias
  por otras causas asociado a hipergamaglobulinemia,
  autoanticuerpos y signos histológicos
  característicos (infiltrado mononuclear con cél.
  Plasmáticas y signos de regeneración con
  formación de rosetas y seudolobulillos).

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Hepatitis AutoinmunitariaTratamiento

• Se usa prednisona sola o asociada a azatioprina
  durante 12 a 18 meses. El 80 responde , pero no
  evita la progresión final a cirrosis. El
  tratamiento esta indicado en hepatitis grave, no
  en hepatitis leve.
• Dosis 1)prednisona 20mg/día
• 2)prednisona 60mg/día, se disminuye
  a 20mg/dia en un mes.
• 3)prednisona 30mg/día (se disminuye
  a 10 mg/día en un mes) azatioprina 50 mg/día