Dr' Rodrigo Poblete Umanzor Programa de Medicina de Urgencia Facultad de Medicina P' Universidad Cat

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Dr. Rodrigo Poblete UmanzorPrograma de Medicina
de UrgenciaFacultad de Medicina P. Universidad
Católica de Chile
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From the Cardiovascular Division, Department of
Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center,
Boston.
N Engl J Med 2003348933-40.
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Introducción

• EKG como herramienta en la toma de decisiones
• Diagnóstico de Infarto
• Considerar indicación de reperfusión
• Predecir tamaño del infarto e indicación de
  revascularización
• Evaluar la reperfusión
• Diagnóstico de alteraciones del ritmo

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Objetivo

• Discutir las aproximaciones a la interpretación
  del electrocardiograma en el manejo clínico de
  los pacientes durante las primeras 24 hrs. luego
  de un infarto agudo al miocardio.

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La arteria culpable

• EKG y arteria culpable del IAM
• Especificidad limitada
• Variación individual
• Representación inadecuada de segmentos
• Pared posterior, lateral, apical
• Alteraciones
• Infartos previos
• Circulación colateral
• Revascularización

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Infarto Pared Inferior

• Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja
• 80 ACD
• 20 ACx
• En EKG DII, DIII, AVF
• Si SDST en DIII gt DII IDST gt 1mm DI y AVL ACD
• Si además hay SDST en V1 la oclusión es proximal
  en ACD

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Infarto Pared Inferior

• Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja
• Si SDST DII DIII ACx
• Además, si hay IDST V1 y V2, apoya compromiso de
  ACx, aunque también pude ser de una ACD dominante
• En estas condiciones, compromiso con IDST de V1 y
  V2, pensar en compromiso de pared posterior

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Infarto de Ventrículo Derecho

• Siempre asociado a oclusión proximal de la ACD
• SDST en V1 en el contexto de infarto de pared
  inferior por ACD, se correlaciona en alto
  porcentaje con infarte de ventrículo derecho
• El diagnóstico se basa en SDST en V4R asociado a
  T elevada

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Infarto de Pared Anterior

• Compromiso de Arteria Descendente anterior
• SDST V1, V2, V3
• Si además hay IDST en AVF, la oclusión es
  proximal
• Si hay QR en V1, es altamente especifico de
  oclusión proximal
• Si además hay SDST en AVF, la oclusión es distal
  infarto ínfero apical

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Bloqueo de rama Izquierda

• En contexto de un bloqueo de rama izquierdo,
  espontáneo o por marcapaso
• Alteración del ST con concordancia inapropiada en
  el sentido del vector del QRS
• SDST gt 5mm

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5mm
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Predictores de Reperfusión

• Resolución del segmento ST es un marcador de
  perfusión tisular e indicador pronóstico a un mes
  y un año
• Ausencia de resolución del ST dentro de los
  primeros 90 minutos después de fibrinolíticos es
  indicación de angioplastía de rescate
• Reducción del segmento ST en un porcentaje mayor
  al 70 es indicador de reperfusión exitosa

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Predictores de Reperfusión

• Inversión de onda T en las siguientes cuatro
  horas
• Ritmo idioventricular
• Extrasistolía ventricular

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Arritmias y alteraciones de Conducción

• Nodo Sinusal
• ACD 60, ACx 40
• Nodo Atrioventricular
• ACD 90, Acx 10
• Haz de His
• Ramas nodo av de la ACD y perforantes septales de
  la ADA
• Ramas Derechas del Hiz
• Perforantes septales de ADA
• Fascículo Izquierdo Anterior
• Perforantes septales de ADA
• Fascículo Izquierdo Posterior
• Segmento proximal Arteria nodal AV ( ACD) y
  perforantes septales de ADA
• Segmento distal perforantes septales anteriores
  y posteriores

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Arritmias y alteraciones de Conducción

• Infarto de pared Inferior
• Bradicardia sinusal
• Precoz, usualmente por aumento de tono vagal
  responde a Atropina
• Retrasos de Conducción y Bloqueos
• Tardío, asociado a edema y acumulación de
  adenosina, no responde a atropina, si lo hace a
  aminofilina, se resuelve espontáneamente (3,2,1)
• Bloqueo AV completo
• Ritmo idioventricular

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Arritmias y alteraciones de Conducción

• Infarto de Pared anterior
• Asociados a isquemia
• Prolongación del PR necrosis del septum,
  habitualmente asociado a QRS ancho y patrón de
  bloqueo completo de rama derecha
• Bloqueo 2º Grado Mobitz II, secundario a
  necrosis del septum ventricular

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Arritmias y alteraciones de Conducción

• Rama derecha y fascículo izquierdo anterior del
  His son irrigados por ADA
• Desarrollo de Bloqueos de rama derecha,
  hemibloqueo izquierdo anterior
• Si PR prolongado bloqueo bifascicular , alto
  riesgo de bloqueo completo
• IAM anterior Bloqueo AV completo mortalidad
  del 80

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Taquiarritmias

• Reperfusión, tono vagal alterado, inestabilidad
  hemodinámica
• Sinusal tono vagal alterado
• FA incremento tono vagal, incremento de presión
  auricular, infarto atrial, pericarditis.
• Extrasistolía ventricular aislada no predicen
  arritmias ventriculares sostenidas
• Taquicardias ventriculares monomorfas en
  contexto de cicatriz de infarto o infartos
  masivos
• Fibrilación ventricular en agudo o como
  expresión de falla de bomba

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Conclusión