Caso clnico de cncer gstrico

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Caso clínico de cáncer gástrico

• Daniel Rivas Sánchez
• Servicio de Oncología Radioterápica
• VI Curso de Residentes de la
• SAC

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Caso clínico (I)

• Varón de 37 años
• No AMC
• Exfumador desde hace 8 años
• No bebedor
• IQ nódulos laríngeos, hernia discal

• Antecedentes familiares
• Padre y abuela paterna fallecidos por ca. de
  hígado
• Tío y sobrino paternos fallecidos por ca.
  cerebral
• Tío materno con ca. de pulmón

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Caso clínico (II)

• Enfermedad actual
• 1º síntoma molestias epigástricas, pirosis
  retroesternal y reflujo gastroesofágico de 1 año
  de evolución, que mejora con las comidas y con
  protectores gástricos.
• Acude a su médico de atención primaria que lo
  deriva a su especialista de aparato digestivo que
  comienza el estudio.

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Caso clínico (III)

• Hemograma, BQ y coagulación normales.
• Endoscopia úlcera de 10-15 mm cubierta de
  fibrina, a nivel pilórico.
• Biopsia adenocarcinoma infiltrante.

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Caso clínico (IV)

• Se deriva a Cirugía General.
• Se realiza preoperatorio.
• Hemograma, BQ coagulación, Rx tórax y PFR dentro
  de la normalidad.

Qué se hizo?
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Caso clínico (V)

• Cirugía (30X/02) gastrectomía total oncológica
  (D2) yeyunostomía de alimentación a lo Witzel
  colecistectomía.

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Caso clínico (VI)

• Descripción de la cirugía
• Laparotomía media supraumbilical. Se palpa
  tumoración dura de 2 cm de diámetro a nivel de
  antro gástrico que no afecta a la serosa. No se
  observan metástasis hepáticas ni implantes
  peritoneales.

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Caso clínico (VII)

• Anatomía Patológica Adenocarcinoma gástrico con
  células en anillo de sello, que infiltra
  muscular. 23 ganglios con metástasis en 2 de
  ellos, sin rebasamiento capsular.

Qué estadio es?
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TNM

• T1 Mucosa o submucosa.
• T2 Muscular o subserosa.
• T3 Serosa.
• T4 Estructuras adyacentes.
• N1 1-6 ganglios.
• N2 7-15 ganglios.
• N3 gt 15 ganglios.
• M1 Metástasis a distancia.

Se necesita un mínimo de 15 ganglios
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Estadios

• Estadio 0 Tis N0 M0
• Estadio IA T1 N0 M0
• Estadio IB T1 N1 M0 / T2 N0 M0
• Estadio II T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0
• Estadio IIIA T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0
• Estadio IIIB T3 N2 M0
• Estadio IV T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 /
  cualquier T cualquier N M1

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Caso clínico (VIII)
T2 porque afecta a la muscular
N1 porque afecta a dos ganglios
M0 porque no existen mts a distancia
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Caso clínico (IX)

• A principios de octubre de 2002 pasa por Comité
  Oncológico y...

Qué creeis que se decidió?
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Caso clínico (X)

• Se decide continuar tratamiento con
  radioquimioterapia adyuvante.

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Caso clínico (XI)

• Esquema de MacDonald (estadios I-III)
• Ciclo 1 (5-FU ácido folínico) 5 días
• Ciclo 2 (5-FU ácido folínico) 4 días e
  inicio de la Radioterapia
• Ciclo 3 Igual que el ciclo 2 pero 3 días
• Ciclos 4 y 5 Igual que el ciclo 1. El ciclo 4 se
  inicia 1 mes despues de finalizada la
  radioterapia.

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Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach
or gastroesophageal junction.

• Ensayo aleatorizado y estratificado por T y N.
• 556 pacientes (2/3 eran T3-4 y 85 con N).
• Cirugía sola (275).
• Cirugía QTRT (281).
• Mediana de supervivencia
• 27 meses para la cirugía sola.
• 36 meses para la cirugía QTRT.
• P 0.005

N Engl J Med, Vol 345, N 10, September 6,2001
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Caso clínico (XII)

• El 22/XI/02 es valorado por Oncología Médica.
• Inicia la QT el 16/XII/02 (5-FU Isovorín).
• El 10/XII/02 acude a primera consulta de
  Oncología Radioterápica.
• El 16/XII/02 se realiza inmovilización con
  colchón de vacío personalizado.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Caso clínico (XIII)
Cómo fueron los campos?
Qué dosis recibió?
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Caso clínico (XIV)

• Se planificaron dos campos AP-PA (60/40).
• Dosis 45 Gy a 180 cGy/sesión/día.
• Desde el 15/I/03 hasta el 18/II/03 sin
  interrupciones
• Tolerancia
• Nauseas, pérdida de apetito, dolor abdominal y
  retortijones, acompañado de diarrea ocasional,
  epitelitis grado I en la espalda.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Caso clínico (XV)

• A los 4 meses postradioterapia el paciente estaba
  realizando una vida normal, había vuelto a su
  trabajo y sólo refería sensación de plenitud tras
  las comidas que desaparecían a los 15-20 minutos.
• Última revisión el 21/X/03 se encontraba
  asintomático. Rx tórax, TAC abdomino-pélvico,
  analítica de rutina y marcadores tumorales dentro
  de la normalidad.

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Tratamiento (I)

• Cáncer gástrico precoz (Tis N0 M0 / T1 N0 M0)
• Limitado a la mucosa
• Gastrectomía linfadenectomía
• Supervivencia a 5 años gt90

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Tratamiento (II)

• Enfermedad localizada ( T1-2 N0 M0)
• Cirugía única modalidad potencialmente curativa
• no mts a distancia
• extirpación en bloque de todo lo afecto
• buena disección ganglionar
• Tratamiento adyuvante
• QT por sí sola no parece aportar beneficios
• QTRT esquema de MacDonald
• En definitiva cirugía seguida de QTRT si
  márgenes afectos microscópicamente

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Tratamiento (III)

• Cáncer gástrico avanzado resecable (T3-4 N)
• Cirugía y luego QT y/o RT
• Márgenes afectos macroscópicamente
  reintervención
• Tratamiento adyuvante
• QT intraperitoneal (experimental)
• QTRT
• Tto neoadyuvante (en estudio)
• En definitiva cirugía QTRT

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Tratamiento (IV)

• Paliativo
• Enfermedad diseminada QT
• Cirugía paliativa
• RT paliativa (hemorragias, dolor)
• Unión gastroesofágica
• QTRT (45 Gy 5-FU / leucovorín)
• respuesta parcial cirugía
• respuesta completa dar hasta 60 Gy QT
• Precoces cirugía

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(No Transcript)