ANGIOPLASTIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

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ANGIOPLASTIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO

• Dr. Angel Obregón Santos
• CIMEQ

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Sabías qué

• Las enfermedades cardiovasculares causaron 17
  millones de muertes en todo el mundo .
• 7 millones de personas sufren cada año Infarto
  Agudo del Miocardio.

OMS 09/2000
Soc. Eur.Cardiología
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Sabías Qué

• En E.U.A. 12 millones de personas sufren de
  Cardiopatía Isquémica.
• En el 2001 aproximadamente 1.1 millón de
  personas padecieron de Cardiopatía Isquémica.
• Anualmente en E.U.A. Se realizan más de 500 mil
  procederes de intervencionismo coronario
  percutáneo y más de un millón en todo el Mundo.

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Sabías qué, en Cuba

• Una de cada 4 muertes es por cardiopatía
  isquémica.
• Representan el 80 de todas las muertes por
  enfermedades cardíacas en ambos sexos.
• La mayor cantidad de fallecidos está en los
  pacientes por encima de 65 años (aprox 85).
• Entre 1980 y 1999 la mortalidad por ésta
  enfermedad se incrementó, pasando de 136.5 a
  150.2 x 100 000 habitantes.
• En 1999 la tasa ajustada fue de 110.5 x 100 000
  habitantes.

Bioestadística . Año 2000 Minsap
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Fisiopatología del Infarto Agudo del miocardio
6
Patofisiología del IMA
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Desventajas de los trombolíticos

• Solamente el 33 de los pacientes con IMA reciben
  trombolíticos.
• 20 de los vasos quedan ocluidos y 45 tienen
  flujo insuficiente (TIMI lt 2).
• Tiempo medio de reperfusión 45 mtos.
• No existen marcadores clínicos predictivos de
  reperfusión.
• Isquemia recurrente ocurre en 15 - 30, y
  sangramiento intracraneal del 0.5 - 1.5.

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Estrategias de Angioplastia en el IMA
Primaria (Directa) - ACTP sin tto trombolítico
previo. Rescate - ACTP después de
trombolisis fallida. Inmediata -
ACTP inmediatamente después de trombólisis
útil. Retardada - ACTP 1 a 7 días
después de la trombólisis.
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Ventajas de la ACTP primaria comparada con la
trombólisis.
1. Util en pacientes sin criterio para
trombolítico. 2. Definición inmediata de la
anatomía coronaria. 3. Estratificación de riesgo
temprano. 4. Permeabilidad del vaso rápidamente y
el flujo TIMI 3 es superior (95 - 99 vs 70
- 80). 5. Menos reoclusión, isquemia recurrente
y reinfarto. 6. Mejor sobrevida en pacientes de
alto riesgo. 7. Menor daño por reperfusión y
ruptura de miocardio. 8. Riesgo más bajo de
hemorragia intracraneal. 9. Estadía hospitalaria
menor. 10. Costo similar.
10
Desventajas comparado a la trombolisis.

• Retardo en la movilización del personal y
  preparación del laboratorio.
• Cardiólogo intervencionista de experiencia, y un
  laboratorio de cateterismo con condiciones
  técnicas.

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ACTP Primaria vs elegible a los líticos
ACTP Primaria
Trombolíticos
Éxito proceder alto
92-97
60-80
IM recurrente
2-3
30
Isquemia recurrente
2-12
Mortalidad
2-4
4-11
O Neil W et al Estudio PAR . Am J Cardiol
199473627-634
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Metaanálisis de 10 Ensayos RandomizadosACTP
primaria vs tto trombolítico
Resultados a los 30 días () ACTP Primaria (n1348) Tratamiento Lítico (n1377) plt
Mortalidad 4.4 6.6 0.02
Reinfarto 2.9 5.3 0.002
Infarto Cerebral 0.7 1.9 0.02
Hemorragia Cerebral 0.7 1.9 0.01
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Metaanálisis de 10 ensayos randomizados.
Resultados a los 6 meses () ACTP Primaria () Tto Lítico () plt
Mortalidad 5.1 7.5 0.039
Reinfarto 4.2 8.4 0.0001
Muerte ó IM 9.6 15.2 0.0001
Weaver W et al JAMA 19972782013-2098
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Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria
vs. trombólisis es multifactorial
1. Mejora permeabilidad del vaso y flujo
coronario. Permeabilidad del vaso SK tPA ACTP
() 50 80 98-99 Flujo TIMI 3
40-52 93-94 The Gusto Angiographic
Investigators. N. Engl. J Med. 1993 329 1615 -
22. ONeil W. Book chapter in Primary Coronary
Angioplasty. 1994 pp 165 - 171.
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Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria
vs. trombolisis es multifactorial (cont.)

• 2. Menor porcentaje de reoclusión.
• Trombólisis 30 - 40
• ACTP 5 - 13
• 3. Evaluación Angiográfica temprana.
• Definir la anatomía coronaria.
• Estratificación de riesgo.
• Definición a una terapia apropiada
• 4. Costos.
• ACTP primaria lt Trombolisis

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ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA
ENSAYO N STENT COMENTARIO
CADILLAC (2000) 2082 Multi Link Duet
STENTIM2 (2000) 211 Wiktor Menos Reestenosis 23.3vs39.6 plt0.05
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ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA
STENT-PAMI (1999) 900 PALMAZ Recubierto con Heparina TIMI 3 ltReestenosis ltECMA Mortalidad al año
PRISAM (1997) 300 Wiktor gtDiámetro ltRLT
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CADILLACResultado Clínico a los 6 meses
19.3 15.2 10.9
10.8 lt0.001
ECMA
NS
3.8
2.8
2.3
4.3
MUERTE
0.8 1.2 1.7 NS
0.8
AVE
REINFAR 1.6 2.1
1.2 2.3
NS
RVT 14.2 12.1
7.4 5.0
lt0.000001
Res. Angiográficos
Diam. Final Estenosis
26.6 26.9 11.0
9.8 0.001
Flujo TimI3 94.9 96.1
93.8
96.1
0.001
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Deficiencias de la ACTP en el IMA

• 1. Arritmias de reperfusión
• Hipotensión y bradicardia
• Fibrilación ventricular súbita
• Taquicardia ventricular
• 2. Complicaciones de sangramiento
• 3. Complicaciones isquémicas

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EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL
TRATAMIENTO DEL IMA
ATERECTOMIA DIRECCIONAL
EXTRACCION DEL TROMBO
TEC
ANGO JET
X-SIZER
ABLACCION DEL TROMBO
LASER
TROMBOLISIS ULTRASONICA
DISOLUCION TROMBO
HEPARINA LOCAL
CONTRAPULSACION AORTICA
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ALGORITMO 1
IMA (Elevación ST ó BRI)
lt 12 horas gt 12 horas Intervencionista
Dolor No
dolor Experimentado
Mantenido Tto. Médico
inicial.
No
Si
(ALGORITMO 2)
Lab- Hemo/ICP
Lab- Hemo/ICP
Stent para Estenosis Residual gt 30 O disección.
Considerar Cirugía para Anatomía de alto
riesgo No abortable por Inter- Vencionismo
coronario.
Contrapulso para Disfunción Ventricular Severa o
hipotensión.
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ALGORITMO 2
IMA lt 12 horas (Elevación ST ó BRI)
Intervencionista experimentado no
disponible Elegible para Tto. lítico
Si No de emergencia para
transferir un Laboratorio Dar
lítico Hemodinamia / ICP Asintomático
Isquemio continuado o recurrente
Hemodinámica Lábil. IM anterior con
elevación St persistente 90 min
Hemodinamica / ICP Después lítico.
Si No
Tto. Médico. Considerar Test Stress pre
alta Coronario si antecedentes de IM, Prueba
Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande
con viabilidad miocárdica.
Transferir para un Laboratorio de Hemodinamia Y
posible ICP
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XV Simposium de Cardiología Intervencionista
con demostraciones prácticas en VIVO. (21 al 23
abril del 2008)
Lugar
Cardiocentro CIMEQ
Dr. Angel Gaspar Obregón Santos Presidente Comité
Organizador E-mail bcimeq_at_infomed.sld.cu
Fax 33-6440 Telf 271-6268 Calle 216 esq.
11B. Siboney. Playa. La Habana. Cuba.