Resistencia a H' pylori La situacin en Amrica Latina

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Resistencia a H. pyloriLa situación en América
Latina

• Dr. Henry Cohen
• II Curso Internacional de Actualizaciones
• en Gastroenterología
• 25-26 de noviembre de 2005

2

• 3 October 2005
• The Nobel Assembly at
• Karolinska Institutet has today
• decided to award The Nobel
• Prize in Physiology or Medicine
• 2005 jointly to Barry J. Marshall
• and J. Robin Warren for their
• discovery of "the bacterium
• Helicobacter pylori and its role
• in gastritis and peptic
• ulcer disease"

• Barry J. Marshall and
• J. Robin Warren

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Plan de la exposición

• Introducción sobre América Latina
• Generalidades sobre resistencia a H. pylori
• Metodología de la búsqueda
• Resultados generales
• Algunos puntos a destacar
• Conclusiones y futuro

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Introducción sobre A. Latina
5
América Latina

• 40 países
• 600 millones habitantes
• 2 idiomas principales
• Aumento en ingreso per-cápita en 2004 4
• Desempleo 10
• Tasa de pobreza 43
• Diversidad étnica, geográfica y cultural

CEPAL, Diciembre 2004
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Generalidades sobre resistencia a H. pylori
7

• Desde nuestro punto de vista antropocéntrico,
  decimos que una persona se encuentra infectada
  por el germen. Desde el punto de vista del agente
  infeccioso, sin embargo, los humanos son
  simplemente casa y comida, su nicho ecológico

Halloran ,1998
8

• La resistencia a
• antimicrobianos es
• una de las causas
• más importantes
• del fracaso del
• tratamiento de las
• enfermedades
• infecciosas
• O.M.S. 2000

• Existe una relación directa entre el
• aumento de prescripciones de
• antibióticos y el aumento de
• resistencias

Magee et al, BMJ, 1999
9
Resistencia bacteriana

• Natural o intrínseca en todas las cepas de una
  especie
• Adquirida por mutación de genes o adquisición de
  ADN exógeno

• Primaria cuando el Hp es resistente al ATB no
  habiendo sido utilizado para su erradicación,
  pero sí para otras infecciones
• Secundaria aparece en pacientes en los que se
  intentó erradicar

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Soporte genético de la resistencia bacteriana

• Mediada por cromosoma transmisión vertical
• Mediada por plasmidios transmisión horizontal

Modificado de Mégraud
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Mecanismos de la resistencia a H. pylori

• Mayormente debida a mutaciones cromosómicas
• La transmisión de la resistencia ocurre
  verticalmente, del organismo a sus descendientes
• Produce un aumento progresivo de la resistencia
• Puede haber intercambio genético entre cepas,
• y en consecuencia, transmisión de resistencia

Mégraud F, Gut 2004


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Prevalencia de resistencia a H. pyloriProblemas
metodológicos

• Tests de susceptibilidad no estandarizados y
  difíciles de reproducir
• Número y representatividad de cepas estudiadas
• Reclutamiento de casos especiales en centros de
  referencia
• Estudios monocéntricos

Mégraud F, Gut 2004
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Detección de la resistencia a H. pylori

• Métodos fenotípicos aún muy utilizados, test de
  difusión en agar (económico, simple y validado),
  difusión en disco, epsilometer
• Métodos genotípicos PCR

Mégraud F, Gut 2004


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Consecuencias de la resistencia a H. pylori

• Lleva a falla del tratamiento
• Sensibilidad a Claritro 87.8 erradicación
  Resistencia a Claritro 18.3 erradicación
• Sensibilidad a Nitroimidazoles 97
• Resistencia a Nitroimidazoles 72.6
• 
  
• 
  

Broutet, Aliment Pharmacol Ther, 2003

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Consecuencias de la resistencia a H. pylori

• La resistencia primaria a Claritro es un fuerte
  factor predicitivo de falla de la erradicación
• Por el contrario, el impacto de la resistencia a
  Metro es más dudoso, especialmente en planes que
  contienen Nitroimidazoles Claritromicina

T.-U. Wheeldon , Aliment Pharmaco Ther, 2004
16

• Si una historia clínica detallada revela el
  uso de Macrólidos o Metronidazol, la posibilidad
  de resistencia a H. pylori debe ser considerada
  al prescribir el tratamiento

McMahon, Ann Intern Med 2003
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Maastricht III (Florencia 2005)

• El umbral de resistencia a Claritro por encima
  del cual se debería hacer estudios de
  susceptibilidad o bien no se debería usar la
  droga, es 15-20
• En la práctica diaria, no es necesario realizar
  tests de susceptibilidad al Metronidazol

Gentileza F. Bazzoli
18
Maastricht III (Florencia 2005)
Cuál es el tratamiento de primera línea de
elección?

• IBP claritro, amoxi o metronidazole son la
  primera
• opción en poblaciones con resistencia a claritro
• lt 15-20 .
• En poblaciones con resistencia a metro lt 40,
• es preferible el uso de IBP, claritro y metro.
• El cuádruple plan puede ser una buena alternativa
  de primera línea.

19
Maastricht III (Florencia
2005) Cuál es el tratamiento de
segunda línea?
El cuádruple plan conteniendo bismuto sigue
siendo la mejor opción como segunda línea de
tratamiento. Si no se dispone de bismuto, se
recomienda IBP, amoxi o tetra y metronidazol.
20
Eficacia de cuádruple plan según resistencia a
metronidazol
21
Eficacia de tratamientos cortos y largos en
infección por H.pylori
Calvet X et al. APT 200014603-9 Fishbach LA et
al APT 2004201071-82 Ford A. et al. Can J
Gastroenterol 2003 17 36-40
22
Estudio costo-eficiencia de triple plan por 7 vs
14 días

A pesar de que los planes de 14 días presentan
mejores resultados que los de 7 días, los
tratamientos más prolongados no son
costo-efectivos, porque su modesto incremento en
eficacia no se compadece con el marcado aumento
en costos
Calvet X et al. APT 2001151067-76
23
Maastricht III (Florencia
2005) Es suficiente un triple plan con IBP
por 7 días?
Para IBP, C, A o M, 14 días es más efectivo
que 7 (9 ) Siete días de tratamiento continúa
siendo el plan más efectivo, sobre todo en países
de menor nivel económico
31
24
Situación en A. LatinaMetodología de la
búsqueda
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Búsqueda

• Base de datos Lilacs, Pub Med
• Estrategia resistencia a drogas y Helicobacter
  pylori, claritromicina, metronidazol,
  amoxicilina, tetraciclina, furazolidona, en A.
  Latina y país por país
• Otras Google, comunicaciones personales con
  líderes de la GE en países de L. América,
  congresos nacionales y Panamericanos

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Resultados generales
27
Consenso Latino-AmericanoInfección por
Helicobacter pylori

• Planes Terapéuticos Entre las combinaciones
• terapéuticas de mayor eficacia, algunos estudios
  
• realizados en A. Latina confirman que la
• combinación de un IBP con claritromicina y
• amoxicilina por 714 días (preferentemente 10
• días) produce superiores tasas de erradicación
•  

L. Gonzaga V.C. et al. AJG, vol.95, No. 10, 2000
28
Consenso Latino-AmericanoInfección por
Helicobacter pylori

• Estudios realizados en A. Latina demostraron una
  eficacia menor para los planes que contienen
  metronidazol, debida a mayor resistencia a esta
  droga (4770)
• Planes terapéuticos que incorporan furazolidona
  deben ser considerados en poblaciones de bajos
  ingresos

L. Gonzaga V.C. et al. AJG, vol.95,
No. 10, 2000
29
Consenso Latino-AmericanoInfección por
Helicobacter pylori

• Recomendaciones para futuros estudios
• Son necesarios más ensayos clínicos
  utilizando
• furazolidona, posiblemente en asociación con
  un
• inhibidor de la secreción de ácido y
  tetraciclina
• o amoxicilina

L. Gonzaga V.C. et al. AJG, vol.95, No. 10, 2000
30
Determinación de la susceptibilidad a antibióticos

• E-test
• Test de difusión en disco
• Dilución en agar

31
Resistencia a diferentes antibióticos en A.
Latina ()

32
Algunos puntos a destacar
33
Susceptibilidad alH. pylori en México ()
Torres, J et al, J. Clin. Microbio.
Vol. 39, No 7, July 2001
34
Susceptibilidad alH. pylori en México

• No se registraron tasas mayores en mujeres
• Moderada resistencia a Claritro, con aumento
  anual
• Resistencia a Amoxi moderada.
• No hubo diferencias entre edad pediátrica y
  adultos

Torres, J et al, J. Clin. Microbiol. Vol. 39, No
7, July 2001
35
Susceptibilidad a H. pylori en MéxicoEvolución
1995-97

• Metronidazol sin cambios
• Amoxicilina 13 a 26
• Claritromicina 10 a 27
• Resistencia a dos antibióticos 25 a 30
• Resistencia a tres 4 a 12

Torres, J et al, J. Clin. Microbiol. Vol. 39, No
7, July 2001
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Relaciones entre evolución y factores de
virulencia

• No se encontró relación con la evolución clínica
• Tampoco con valores de MIC para M, A, C, T, y F y
  factores de virulencia (vacA, iceA, cagA,
  genotipos cagE)

Ecclissato et al, Helicobacter, 2002
Ortiz Godoy et al, BMC Gastroenterology,
2003 (Brazil)
37
Resistencia en A. LatinaMetronidazol

• Consumo aumentado
• Infecciones genitales en mujeres
• Pacientes con diarrea
• Pacientes con parásitos
• Impacto relativo sobre la eficacia terapéutica

38
Resistencia en A. Latina Claritromicina

• Consumo incrementado de macrólidos influye en la
  resistencia a Claritromicina
• Aumento de consumo por I. respiratorias
• Afecta mucho la eficacia del tratamiento

39
Resistencia en A. LatinaAmoxicilina

• Aún infrecuente, pero en aumento algunos
  trabajos muestran valores significativos
• Uso abusivo

40
Resistencia en A. LatinaTetraciclina

• A pesar de su amplio uso,
• baja resistencia
• Aparición reciente

41
Resistencia en A. LatinaFurazolidona

• Buena alternativa a la resistencia
• al Metronidazol
• Baja resistencia

42
Nuevos antibióticos

• Furazolidona
• - Disponibilidad limitada
• - Alta frecuencia de efectos secundarios
• Rifabutina
• - Puede seleccionar cepas resistentes de M.
  tuberculoso
• Levofloxacina
• - 63 a 90 de erradicación
• - 3.8 a 20.9 de resistencia a quinolonas

43
Resistencia en A. LatinaTodas las drogas

• No se dispone de estudios de
• biodisponibilidad de copias o
• genéricos en A. Latina
• Dudas sobre resistencia real

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Conclusiones y futuro
45
Conclusiones

• El problema de la resistencia a Claritro es
  creciente
• Si la resistencia excede el 15-20 , no debe
  usarse
• o debe ordenarse un estudio de
  susceptibilidad
• La resistencia a Metro es casi constantemente
  alta, sin embargo, su impacto clínico es limitado
• La resistencia a Amoxi y Tetra es aún baja,
  aunque en algunos países comienza a inquietar
• La resistencia a Quinolonas es progresivamente
  creciente

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Conclusiones

• En consecuencia, algunos importantes puntos
  deben ser considerados antes de elegir un plan
  terapéutico para la infección por H. Pylori
• Metro y Claritro no deben combinarse en
  tratamiento
• de primera línea
• El uso de Furazolidona puede ser una buena
  alternativa

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Futuro

• La situación en A.L. es diversa
• Es necesario profundizar la investigación con una
  metodología adecuada
• Son necesarios tratamientos alternativos para la
  infección por H. pylori
• Debe promoverse el uso adecuado de los
  antibióticos

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ECC comparando triple plan por 14 y 7 días
Ford A and Moayyedi P. Can J Gastrenterol
20031736-40
49
ECC comparando triple plan por 14 y 7
días
Bazzoli F 2005
50
Tratamiento secuencial de 10 días

• Cinco días Rabeprazol 20 mg
• Amoxicilina 1 g/ X 2
• Cinco días Rabeprazol 20 mg X 2
• Claritro 500 mg X 2
• Tinidazol 500 mg X 2
• Resultados erradicación mayor al 90

Zullo, 2003 y 2005 De Francesco 2004