TABAQUISMO EN PACIENTES PSIQUIATRICOS

1
NUEVOS PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON
OPIÁCEOS TRATAMIENTOS CON HEROÍNA
II Congreso Latinoamericano de adictología
Carlos Roncero, Miguel Casas CAS Vall Hebrón.
Servicio de Psiquiatría. Hospital
Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma
de Barcelona croncero_at_vhebron.net
2
DEPENDIENTES DE HEROINA

• Cifra estimada 150 - 250.00 España
• Importancia vía I.V., cada vez menos
• 731 de los admitidos a tratamiento
• 37417 pacientes

Fuente PND 2001
3
PM AGONISTAS

• PM METADONA
• PM BUPRENORFINA
• PM HEROÍNA

4
PM METADONA
5
PM METADONA

• Supuso un gran avance en el tratamiento

6
PM METADONA

• Supuso un gran avance en el tratamiento
• Pacientes no es eficaz

7
PM METADONA

• Supuso un gran avance en el tratamiento
• Pacientes no es eficaz
• Algunos mal tolerado

8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
POLIMORFISMO GENETICO
CYP 450

• Metabolizadores

• Ultralentos
• Lentos
• Rápidos
• Ultrarrápidos

2D6 2E1, 2C19, 1A2, 2C9
11
CYP 2D6 mUL EN EL MUNDO
mUL lt 2 Asiáticos
mUL 3 -10 Europeos
mUL gt 18 Bosquimanos
mUL 0 - 5 Amerindios
mUL 3 Groenlandeses
12
PM AGONISTAS

• PM METADONA
• PM BUPRENORFINA
• PM HEROÍNA

13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
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(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
PM AGONISTAS

• PM METADONA
• PM BUPRENORFINA
• PM HEROÍNA

19
PM HEROINA

• British System
• Experiencia Suiza (PROVE)
• Estudios actuales
• Holanda
• Alemania
• España, etc.

20
BRITISH SYSTEM
PM HEROINA

• Mersey side
• Chentelham
• Londres
• etc.

21
BRITISH SYSTEM
PM HEROINA

• Práctica clínica privada
• IV, oral, fumada, etc.
• Reducido número de pacientes
• Resultados no contrastados

22
USOS ANALGÉSICOS HEROÍNA
PM HEROINA

• Infarto miocardio
• Parto
• Cirugía ginecológica
• Cirugía abdominal
• Traumatología

23
Estudios Británicos Conclusiones
PM HEROINA

• Apenas existen ensayos clínicos realizados con
  heroína en el tratamiento de pacientes
  dependientes de opiáceos y su prescripción es muy
  heterogénea (Metrebian et al, 2002).
• La heroína se ha prescrito a estos pacientes
  hasta dosis de 2000 mg al día (Strang et al,
  1997).
• En la actualidad se prescriben dosis que varían
  desde 5 o 10 hasta 1000 o 1500 mg (Sell et al,
  1997) (Metrebian et al, 2002).

24
EXPERIENCIA SUIZA
PM HEROINA

• Proyecto PROVE iniciado en 1994
• Alrededor de 2000 pacientes incluidos
• Metodología de investigación discutida
• Resultados muy controvertidos

25
(No Transcript)
26
Efectividad de la heroína oral
PROGRAMA HEROINA ORAL

• - El estudio suizo PROVE ha estudiado diversas
  vías de administración de la heroína

• Intravenosa
• Fumada
• Inhalada
• Oral
• Supositorios
• Transdérmica

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Efectividad de la heroína oral
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Efecto a los 30 minutos
• Discreta euforia
• El paciente se encuentra confortable mientras
  dura el efecto de la medicación

28
Presentación oral
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Clorhidrato 3 horas de duración
• Depot 12 horas de duración

29
PROYECTO SUIZO
PM HEROINA

• Resultados

• La dispensación de heroína es factible.
• No trastornos psicoorgánicos valorables.
• La tolerancia farmacológica obliga a estabilizar
  la dosis de heroína en 400 - 600 mg/día.

30
PROYECTO SUIZO
PM HEROINA

• Resultados

• Preferencia por la heroína inyectable vs morfina
  o metadona i.v.
• Por el diseño utilizado, no es posible atribuir
  únicamente a la heroína los efectos beneficiosos
  observados.

31
(No Transcript)
32
PM HEROINA

• British System
• Experiencia Suiza (PROVE)
• Estudios actuales
• Holanda
• Alemania
• España, etc.

33
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA
Objetivo
Evaluar la eficacia de un programa de
mantenimiento de 12 meses de duración mediante
dos grupos de pacientes - Metadona
heroína inhalada - Metadona heroína
intravenosa
34
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA
Variables de resultado

• Consumo no prescrito de drogas.
• Estado médico.
• - Integración social.

35
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA
Diseño
Diseño experimental y multicéntrico de dos
grupos de pacientes dependientes a opiáceos
resistentes pertenencientes a un programa de
mantenimiento con metadona.
36
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA
Tratamientos
Intervención Común
- Metadona orallt150mg/día. - Metadona prescrita
1 vez al día. - Take-home sólo fin de semana. -
Soporte psicosocial estándar.
37
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA
Tratamientos
Intervención Específica
Prescripción heroína inhalable (n375) o
intravenosa (n250)
- 7 días / semanas. - 3 veces / día. - lt 400
mg / administración. - lt 1000 mg / día. - Dosis
individualmente ajustadas.
38
(No Transcript)
39
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA

40
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA
Resultados
Resultados alentadores
- No complicaciones médicas. - No problemas
de orden público. - Alto nivel de
cumplimiento.
41
PROYECTO HOLANDES
PM HEROINA
Resultados

• Mejores resultados de los grupos que reciben
  heroína
• Rápido deterioro cuando se retira el tratamiento
  (82) de los pacientes en 2 meses

42
PM HEROINA

• Estudios actuales
• HOLANDA
• ALEMANIA
• ESPAÑA Andalucía
  Cataluña

43
OBJETIVOS DE TRABAJO
PM HEROINA

• Mejora de la calidad de vida de los
  pacientes heroinómanos.
• Mejora farmacológica en los tratamientos
  sustitutivos.

44
OBJETIVOS DE TRABAJO
PM HEROINA

• Mejora de la calidad de vida de los
  pacientes heroinómanos.
• Mejora farmacológica en los tratamientos
  sustitutivos.
• Aumentar el arsenal terapéutico para tratar a
  pacientes dependientes.

45
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE LAS
PRESENTACIONES ORALES DEL CLORHIDRATO DE
DIACETILMORFINA, DEL SULFATO DE MORFINA Y
DEL CLORHIDRATO DE METADONA, EN EL
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE PACIENTES
DEPENDIENTES DE HEROINA QUE HAYAN FRACASADO
EN PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA
Organ Tecnic Drogodependències i SIDA Generalitat
de Catalunya

• Hospital Universitari de la Vall d Hebron
• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Hospital Mútua de Terrassa

46
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE LAS
PRESENTACIONES ORALES DEL CLORHIDRATO DE
DIACETILMORFINA, DEL SULFATO DE MORFINA Y
DEL CLORHIDRATO DE METADONA, EN EL
TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIÓN DE PACIENTES
DEPENDIENTES DE HEROINA QUE HAYAN FRACASADO
EN PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA
Organ Tecnic de Drogodependències i
SIDA Generalitat de Catalunya

• Hospital Universitari Vall d Hebron
• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Hospital Mútua de Terrassa

47
PROGRAMA HEROINA ORAL
OBJETIVO PRINCIPAL

• Evaluar la eficacia de los Programas de
  Mantenimiento con Clorhidrato de
  Diacetilmorfina oral y de Sulfato de Morfina
  oral depot, en el tratamiento de pacientes
  dependientes de heroína que hayan
  fracasado en un Programa de Mantenimiento
  con Metadona oral y hayan reiniciado el
  consumo de heroína ilegal .

48
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Justificación

• La heroína es el opiáceo más buscado. Hipótesis
  de la automedicación.
• La Morfina o la metadona I.V. no han obtenido, en
  el proyecto Suizo, los resultados esperados.
• El proyecto Holandés con heroína inhalada
  presenta resultados esperanzadores.

49
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Justificación

• Existen diferencias farmacodinámicas y
  farmaco-cinéticas sustanciales entre los
  mecanismos de acción de la heroína y la
  metadona.
• La vía oral es la forma habitual de
  administración de la mayoría de medicaciones.

50
PROGRAMA HEROINA ORAL
Justificación

• Fracasos o dificultad en el seguimiento de los
  PMM.
• Inducciones demasiado lentas, metabolización
  errática, excesivas interacciones
  medicamen-tosas, interferencia con los ritmos
  circadianos

51
Ventajas de la vía oral
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Permite un ensayo doble ciego.
• Permite estudiar la utilidad de la heroína
  administrada como los restantes opiáceos
  utilizados en P.M. , es decir, por vía
  oral.
• Permite avanzar en la propuesta de convertir la
  heroína en un medicamento.
• Más aceptable socialmente.

52
PROGRAMA HEROINA ORAL
PATOLOGIA EN ESTUDIO

• Dependencia de opiáceos por vía intravenosa
  o pulmonar, según clasificación DSM-IV-TR en
  pacientes que hayan fracasado, como mínimo,
  en un PMM correctamente indicado y seguidos
  durante un período mínimo de 1 mes, con
  una dosis igual o superior a 60 mg de
  metadona oral al día .
• Consumo activo de heroína ilegal .

53
PROGRAMA HEROINA ORAL
VARIABLES PRINCIPALES

• Retención
• Consumo de opiáceos no prescritos

54
(No Transcript)
55
PROGRAMA HEROINA ORAL
OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Establecer la equivalencia de dosis entre
  diacetilmorfina oral y metadona oral en un
  programa de mantenimiento.
• Establecer la equivalencia de dosis entre morfina
  oral y metadona oral en un programa de
  mantenimiento.

56
PROGRAMA HEROINA ORAL
OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Comparar los consumos, durante el estudio, de
  sustancias psicoactivas no opiáceas.
• Comparar la presencia de otras conductas de
  riesgo durante el estudio.
• Comparar confortabilidad, frecuentación sanitaria
  y problemática legal.

57
PROGRAMA HEROINA ORAL
OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Establecer las dosis diarias de diacetilmorfina
  oral.
• Establecer las dosis diarias de morfina oral.

58
PROGRAMA HEROINA ORAL
OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Comparar los patrones de incremento de dosis de
  metadona oral, diacetilmorfina oral o morfina
  oral, a lo largo del ensayo.
• Comparar las dosis utilizadas en los dos ensayos
  intra y extra hospitalariamente.

59
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Ensayo Clínico en Fase III.
• Diseño Estudio controlado, doble ciego, en
  paralelo, de 3 grupos experimentales
  aleatorizados.
• Dosis flexible

Paciente
Médico
60
PROGRAMA HEROINA ORAL
DISEÑO

• Primer ensayo clínico de un producto en fase de
  investigación clínica ( PEI ) .
• Comparación de tres sustancias opiáceas en 3
  grupos
• Grupo I Metadona oral monodosis más
  placebo.
• Grupo II Diacetilmorfina oral .
• Grupo III Morfina oral de liberación
  controlada de 12 horas de duración.

61
Duración
PROGRAMA HEROINA ORAL
DISEÑO

• Inducción
• 10 días en régimen de ingreso
  hospitalario.
• Mantenimiento
• 14 días inducción ambulatoria
• 70 días seguimiento con dos tomas
• de medicación / día.

62
PROGRAMA HEROINA ORAL
DISEÑO DESINTOXICACIÓN

• n total de pacientes 45
• Diacetilmorfina n 15
• Morfina n 15
• Metadona n 15

63
PROGRAMA HEROINA ORAL
DISEÑO MANTENIMIENTO

• n total de pacientes 90
• Diacetilmorfina n 30
• Morfina n 30
• Metadona n 30

64
PROGRAMA HEROINA ORAL
CRITERIOS DE INCLUSION - I -

• Dependencia de heroína por vía pulmonar o
  intravenosa, según criterios DSM - IV-TR, en
  la actualidad.
• Edad 18-55 años.
• Indicación terapéutica de Tratamiento de
  Mantenimiento con Opiáceos, en la actualidad.

65
PROGRAMA HEROINA ORAL
CRITERIOS DE INCLUSION - II -

• Fracaso en un PMM, como mínimo.
• Un mínimo de un urinoanálisis positivo a
  opiáceos, excluyendo metadona, en la semana
  anterior a la fase de inducción.

66
PROGRAMA HEROINA ORAL
CRITERIOS DE INCLUSION - III -

• Capacidad suficientemente comprobada para otorgar
  y firmar el correspondiente consentimiento
  informado.
• Lugar de residencia habitual compatible con la
  asistencia diaria al centro de dispensación
  (Mantenimiento).
• En el caso de ser mujer, tomar medidas
  anticonceptivas eficaces durante el periodo de
  ensayo clínico.

67
PROGRAMA HEROINA ORAL
CRITERIOS DE EXCLUSION - I -

• Embarazo y lactancia natural.
• Concentraciones de transaminasas en suero 5 veces
  superiores a su valor normal.
• Diagnóstico de alteraciones físicas graves, como
  diabetes inestable, tuberculosis activa, SIDA
  (pueden ser incluidos pacientes portadores de
  anticuerpos del VIH sin manifestaciones
  clínicas), insuficiencia hepática, cardiaca o
  renal.

68
PROGRAMA HEROINA ORAL
CRITERIOS DE EXCLUSION - II -

• Diagnóstico en el momento actual, según criterios
  DSM-IV-TR, de los siguientes trastornos
  dependencia activa de alcohol o de hipnóticos y
  sedantes, depresión mayor, trastorno bipolar y
  esquizofrenia u otros trastornos psicóticos.
• Urinoanálisis positivo a metadona al inicio de la
  fase previa de inducción del tratamiento o
  seguimiento de un programa de mantenimiento con
  metadona durante los 30 días previos.

69
PROGRAMA HEROINA ORAL
CRITERIOS DE EXCLUSION - III -

• Previsión de la probable presentación de
  acontecimientos capaces de impedir la
  participación del paciente en el ensayo
  ( por ejemplo, cumplimiento de una
  condena ).
• Participación actual en otro proyecto de
  investigación.

70
PROGRAMA HEROINA ORAL
DOSIFICACIÓN

• Se administrará repartido en 2 tomas 830 y
  2030.
• DOSIS INICIAL
• En función consumo referido por paciente y tras
  constatar
• fc superior 90
• TA superior a 160 / 95
• Midriasis
• Sudoración piloerección, rinorrea, lagrimeo

71
PROGRAMA HEROINA ORAL
ESCALA ANALOGICA PARA CALCULAR CAMBIOS DE
DOSIS

Aumento dosis

Igual dosis
_
Disminución dosis
72
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Dosis flexible

Paciente
Médico
73
PROGRAMA HEROINA ORAL

• Medicina basada en experiencia clínica
• Dificultades en la selección
• Problemas médicos (hipertransaminasemia)
• Problemas legales
• Edad

74
PROGRAMA HEROINA ORAL
OBTENCION DE LA DIACETILMORFINA

• País SUIZA
• Solicitud heroína retard

• Producto no elaborado para su comercialización

• Solicitud heroína IR

• Producto en investigación

75
PROGRAMA HEROINA ORAL
MANEJO DE DOSIS DEL DOBLE CIEGO
Unidades estándar (UE), unidades dobles (UD) y
unidades cuadrúples (UC) en contraposición al
concepto de mg/día
Metadona
Heroína
Morfina
Color compr.
U. Estándar
5
Verde
50
15
U. Dobles
10
Amarillo
100
30
U. Cuadrúples.
20
Rojo
200
60
76
PROGRAMA HEROINA ORAL
TRATAMIENTO EN REGIMEN HOSPITALARIO

• Fase de Inducción días 1 - 3
• Fase Estabilización días 4 - 10

• La mitad de la dosis a las 0830 horas, la otra
  mitad a las 2030 horas
• Posibilidad dosis suplementarias según criterio
  clínico y de la confortabilidad expresada por el
  paciente

77
PROGRAMA HEROINA ORAL
PERFIL PACIENTES
n 15
Heroína
Morfina
Metadona
Sexo
100,00 0
Hombres Mujeres
73,30 26,70
80,00 20,00
Estudios
53,30
Graduado escolar
73,30
73,40
St. Laboral
60,00
Parados
60,00
40,00
78
PROGRAMA HEROINA ORAL
PERFIL PACIENTES
n 15
Heroína
Morfina
Metadona
Via
71,00 14,30 14,30
Intravenosa Intrapulmonar Intranasal
69,20 30,80 0
73,30 20,00 6,70
PMM
1.9 ? 1.2 53,30
Num. PMM PMM 1
1.4 ? 0.8 73,30
1.3 ? 0.8 86,70
Otros
85,70 0 66,70
Dep. Nicotina V.I.H. H.C.V
78,60 26,70 80,00
92,30 20,00 80,00
79
PROGRAMA HEROINA ORAL
PARAMETROS EFICACIA - I -
n 15
Heroína
Morfina
Metadona
N
13 86,70
N final Retención (5)
10 66,70
14 93,30
Dosis
7 ? 3.9 350 ? 193
7.2 ? 3.1 108 ? 46.2
8 ? 3.6 40 ? 17.9
en UE en mg
80
PROGRAMA HEROINA ORAL
CONCLUSIONES I

• Retención en el estudio satisfactoria
  excepto
• con morfina.
• Estabilización de la dosis se estabiliza en
  3 días.
• Confort de los pacientes excelente.
• Identificación sustancia se preservó el doble
  ciego.

81
PROGRAMA HEROINA ORAL
CONCLUSIONES II

• Es posible efectuar estudios doble ciego con
  heroína oral

!
82
NUEVOS PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON
OPIÁCEOS TRATAMIENTOS CON HEROÍNA
II Congreso Latinoamericano de adictología
Carlos Roncero, Miguel Casas CAS Vall Hebrón.
Servicio de Psiquiatría. Hospital
Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma
de Barcelona croncero_at_vhebron.net