DIABETES%20Y%20EMBARAZO%20SESION%20CLINICA

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DIABETES Y EMBARAZOSESION CLINICA

• J. Eliseo Blanco Carnero
• 18 de Febrero de 2006

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INTRODUCCIÓN

• Es la alteración metabólica que más
  frecuentemente se asocia a la gestación
• 1 presentan Diabetes Pregestacional.
• Hasta el 12 presentan diabetes gestacional.
• Diabetes durante la gestación
• 10 sufrirán diabetes pregestacional (DPG)
• 90 se clasifican como diabetes gestacional (DG)
  

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REPERCUSIÓN LA DM
Infecciones urinarias Candidiasis
vaginal Polihidramnios EHE Prematuridad
Sobre la gestación
DPG- Malformaciones y/o abortos -
CIR DPG Y DG - Macrosomias - RPBF
- Miocardiopatia hipertrófica
- inmadurez fetal
Sobre el feto y el neonato
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REPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA MADRE
DIABÉTICA

• DPG
• Modificación de las necesidades insulínica
• Inicio y/o progresión de complicaciones
  especificas retinopatia, nefropatia y
  cardiopatía isquémica
• DG
• Pronóstico materno
• Pronostico de la descendencia
• Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en
  edad adulta
• Pobre desarrollo intelectual y psicomotor

• Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1
• - Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e HTA)

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CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN CON EL
EMBARAZO

• DPG
• DM tipo 1
• DM tipo 2
• Defectos congénitos de la célula B tipo MODY
• Otros tipos de DM
• DG
• Es la que aparece o se diagnostica por 1ª vez
  durante el embarazo , independientemente de que
  pudiera existir previamente, de las semanas de
  gestación en el momento del diagnóstico, que se
  requiera insulina o que persista después del
  embarazo

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DIABETES GESTACIONAL
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DIABETES GESTACIONAL

• Determinación de la población de riesgo

BAJO Etnia ltriesgo No AF de DM lt 25 años IMC normal No AP de DM No ant Complic obst. ALTO IMCgt30 AF de DM Antec.DG o intol

• Cribado selectivo 4º Workshop-conference on
  gestational diabetes mellitus (1997) y ADA.

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Determinación de la población de riesgo

• -Cribado Universal Grupo Español de Diabetes y
  Embarazo (Ricart W y cols. Diabetologia.2005Jun48
  1135-41)
• La diabetes gestacional en el área mediterranea
  duplica globalmente la de los anglosajones
• Con los criterios ADA la prevalencia de DG se
  incrementaría en un 31,8
• No existe un incremento sustancial en los malos
  resultados perinatales
• Solo librariamos del estudio a menos del 10
  gestantes
• Identifica pacientes con DM 2 y con aumento de
  riesgo de padecerlo en un futuro medicina
  preventiva

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DIAGNÓSTICO

• DESPISTAJE Prueba de OSullivan ( 140 mg/dl)
• -1er trimestre pacientes de alto riesgo
• - Edad gt de 35 años
• - Obesidad (IMC30 kg/m)
• - AP de DG o intolerancia a la glucosa
• - Malos antec. Obstétricos (abortos ,
  macrosomía, malformaciones , feto muerto sin
  causa)
• - AF de 1er grado de DM.
• - 2º trimestre ( semana 24-28) UNIVERSAL
• - 3er trimestre
• - Gestantes no estudiadas en 2º trimestre
• - Aparición de complicaciones de DG (macrosomía
  , polihidramnios) TSOG?

SENS 79 ESP 87
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• PRUEBA DIAGNOSTICA TSOG con 100grs.
• Tres días antes una dieta no restrictiva en
  carbohidratos o aporte superior a 150 grs
• Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra vo
  100 grs de glucosa en 300 ml de agua en 5
  minutos. permanecerá sentada y sin fumar.
• Diagnóstico de DG 2 ó más puntos de los
  valores
• Basal 105 mg/dl 95 mg/dl
• 1 h 190 mg/dl 180 mg/dl
• 2 h 165 mg/dl 155 mg/dl
• 3 h 145 mg/dl 140 mg/dl
• GEDE ADA
• 1 valor alterado se considera curva intolerante
  y repetir en 3s

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1. PRUEBA DIAGNOSTICA

• Situaciones diagnósticas especiales que no
  requieren TSOG
• Dos glucemias basales 126 mg/dl en días
  diferentes
• Glucemia al azar 200 mg/dl confirmada
• El valor en test de OSullivan gt 190 mg/dl y la
  glucemia basal 95mg/dl

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(No Transcript)
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Identificar nuestro paciente
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Control durante el embarazo

• OBJETIVO
• Evitar las complicaciones asociadas a la
  diabetes( APP, RPM, HTA, hidramnios e
  infecciones)
• Evitar la fetopatía diabética( muerte fetal,
  hipoxia perinatal, alt. Crecimiento, maduración,
  metabolopatía, y compl. A largo plazo)
• Evitar descompesaciones metabólicas de las
  gestantes( hipoglucemias y cetoacidosis)

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DEBEMOS tratar a todas diabetes gestacionales ?

• Tratamientos para la diabetes gestacional y la
  alteración de la tolerancia a la glucosa .
  Tuffnell, WewstJ. Rev cochrane. Sept 2003.
• No hay suficientes datos para concluir sobre
  los efectos de los tratamientos para la
  alteración de la tolerancia a la glucosa en el
  resultado perinatal
• Effect of treatment of gestational diabetes
  mellitus on pregnancy outcomes. Caroloine A.
  crowter et col (ACHOIS). N Engl J Med
  20053522477-86.
• Los malos resultados perinatales en el grupo de
  tratamiento se redujo al 1 frente al 4 del
  control.
• Debemos tratar 34 DG para prevenir un resultado
  adverso.

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1. CONTROL METABÓLICO

• Dieta
• Peso adecuado Normocalórica y no restrictiva
  30-35kcal/kg/dia
• Obesas restricción calórica evitando la
  cetonuria.
• Composición
• Grasas monoinsaturadas
• Fibra vegetal

15-20 proteínas 30 grasas 50-55 de
carbohidratos

• Ejercicio físico
• Automonitorizacion gluc. Capilar y cetonuria
• Hb A1c método de control de calidad. Mensual

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Objetivos metabólicos

1. Glucemías basales 95 mg/dl
2. Glucemias capilares 1 h postpandrialeslt 140 mg/dl
3. Glucemia capilares 2 h postpandriales lt 120mg/dl
4. Hb A1c normal
5. Ausencias de hipoglucemias
6. Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno
   nocturno

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Insulinización

• No control metabólico
• Opción 1
• Preferentemente pacientes con hiperglucemia en
  ayunas
• Monodosis de insulina NPH antes de la cena o del
  suplemento nocturno.
• Dosis inicial 0,1-0,2 UI/Kg/día
• Opción 2
• Dos dosis de insulina NPH.
• Dosis inicial 0,2-0,4UI K/día
• Distribución
• Hiperglucemias en comidas o cena 2/3---0---1/3
• Hiperglucemias en desayuno
  1/3---0---2/3

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Insulinización
Macrosomía fetal ( M.schaefer-graf et col.
Diabetes care 2004, 27297-302,2004) -El control
de la DG basado en el tamaño fetal con cifras
alta de glucemia presenta los mismos resultados
que los seguidos con controles glucémicos
estrictos. -El grupo de CAgt75 percentil con
control glucémico normal con dieta que se trato
con insulina redujo en un 50 la tasa de
cesáreas y de fetos grandes. - La CA es
criterio para insulinización en DG con
normoglucemía y NO ADMINISTRARLA en glucemias
elevadas . - Los análogos de la insulina y la
glibenclamida ( Euglucon 5 ) pueden ser útiles
para el control de la DG
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Autocontrol domiciliario

• Pacientes con insulinoterapia
• Controladas con insulina NPH
• Diariamente gluc. en ayunas, postalmuerzo y
  postcena
• 2 veces/semana perfil glucémico completo
• Controladas con pauta múltiple DPG
• Pacientes sin insulinoterapia
• Antec. Desfavorables 3 controles/semana con
  3 gluc. Prepandriales y postpandriales
• No Antecedentes 2- 3 controles /semana con gluc.
  Ayunas, postalmuerzo y postcena.

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1. CONTROL OBSTÉTRICO

• Similar a la gestante SIN DG
• Intervalo de visitas - lt34s 2-3 semanas
• - gt 34s 1-2 semanas
• Analíticas con -HbA1c, urocultivo mensual
• - cultivo vaginal trimestral
• Añadir una ecografía 28-32 s para detectar
  macrosomía
• Si fetopatía 1 ecografía mensual.
• El TNS a partir de la 36 S ? O en riesgo de
  hipoxia
• Mal control metabólico
• Preeclamsia
• Sospeche de macrosomía ecografíca
• DG tratadas con insulina

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1. FINALIZACIÓN GESTACIÓN

• El momento y tipo de parto no debe diferir de las
  gestantes sin DG salvo complicaciones o razón
  obstétrica o médica.
• Control metabólico intraparto
• Objetivo gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin
  cetonuria
• Método protocolo de perfusión intravenosas.
• Perfusión continua de glucosa (500 cc al 10 / 6
  H)
• Control horario de glucemia capilar
• Bomba de infusión continua de insulina de acción
  rápida según los valores de la glucemia horaria
• Control de cetonuria cada 4-6 H

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1. CONTROL POSTPARTO

• Suspender el tratamiento y comenzar una dieta
  regular con control glucémico.
• Debe fomentarse la lactancia materna
• Reclasificación metabólica de la DG tras la
  lactancia con TSOG con 75 grs.
• Gluc. Basal alterada 100 y lt 126mg/dl
• Intolerancia gluc. A las 2 h 140 y lt 200mg/dl
• Diabetes mellitus
• Sintomatología clínica y gluc. Al azar 200mg/dl
• Glucemia basal 126mg/dl
• Gluc. A las 2 h 200 mg/dl
• Se recomienda revisión metabólica
• Anual glucemia basal alterada o intolerancia
• 3 años tolerancia normal

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CONCLUSIONES

• Realización del cribado universal y según
  factores de riesgo 1er trimestre
• Test diagnóstico TSOG con 100 grs
• Tratamiento con dieta y ejercicio físico
  individualizado
• Insulinización con criterios metabólicos y de
  crecimiento fetal
• Controles obstétricos habituales salvo
  complicaciones
• Finalización de la gestación por criterios
  obstétricos
• Control metabólicos intraparto estrictos
• Recalificación de la diabetes tras la lactancia

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UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO
Nivel A Asistencia Primaria y Especializada
Extrahospitalaria

1. Diagnóstico de la DG
2. Control y seguimiento durante el embarazo de la
   DG en conexión con el nivel B
3. Seguimiento postparto de las DG
4. Información a las diabéticas en edad fértil para
   programación de su embarazo , remitiéndola a la
   clínica preconcepcional ( nivel B)
5. Derivar al nivel B de todas las gestantes DPG o
   DG de difícil control

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UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO
Nivel B Hospital de referencia.

• Preconcepcional
• Embarazo, parto y postparto

1. Tratamiento de la DPG
2. Tratamiento de la DG
3. Formación y reciclaje de profesionales sanitarios
   relacionados.
4. Establecimiento un control de calidad de la
   asistencia a las DG en ambos niveles, con
   creación, desarrollo y actualización de
   protocolos clínicos y registros.
5. Participación en proyectos de investigación sobre
   la gestación diabética.

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1as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO

1. Aplicar protocolo de Screening y DCO de DG
2. 1er trimestre según factores de riesgo
3. 24-28 s Universal
4. Acordar con Endocrinología
5. Vía de derivación a su consulta Hospitalaria
6. Qué Pacientes precisarán su control?
7. Forma de interrelación con Obstetricia
8. Protocolos de seguimiento y tratamiento
9. Seguimiento de la DPG y DG? En C. de Prenatal
   y/o UDO.

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2as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO

• Crear una Unidad de Diabetes para todas las
  gestantes de nuestra área de salud
• Endocrinólogo
• Obstetra
• Educador en diabetes
• Matrona