Sesin Bibliogrfica 2145 Metaanlisis: El valor de la evaluacin clnica en el diagnstico de la trombosi

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Sesión Bibliográfica 2145 Meta-análisis
El valor de la evaluación clínica en el
diagnóstico de la trombosis venosa
profundaGoodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. The
Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of
Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med 2005 143
129-139.Revisado por Juan José Antón Alvarez
(juanjoan_at_hotmail.com)Miembro del Grupo de
Actividad Física y Salud de la semFYC
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• ANTECEDENTES
• La sospecha de TVP es una causa habitual de
  derivación a servicios de urgencia hospitalarios
  (1). La evaluación clínica del paciente es la
  base sobre la cual se sustentan las decisiones de
  realizar pruebas diagnósticas más complejas y
  caras (venografía, ecografía, pletismografía,
  test del dímero-D, etc.) (2,3). La Wells Clinical
  Score es una escala de las más usadas para
  categorizar al paciente en grupo de alto,
  intermedio o bajo riesgo de padecer TVP (4). El
  presente artículo revisa la evidencia científica
  existente sobre el valor de la evaluación clínica
  en el diagnóstico de TVP.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Qué valor tienen los datos clínicos en el
  diagnóstico de la trombosis venosa profunda
  (TVP)?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Se incluyeron 54 estudios de cohortes (datos
  disponibles en www.annals.org) que evaluaban qué
  datos clínicos, escalas de riesgo o juicios
  clínicos empíricos aumentaban la posibilidad de
  llegar a un diagnóstico definitivo de TVP
  mediante pruebas posteriores más complejas.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Meta-análisis. Se revisaron las bases de datos
  MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane
  Database of Systematic Reviews, Cochrane
  Controlled Trials Register, Database of Reviews
  of Effectiveness y ACP Journal Club, para buscar
  artículos entre 1996 y enero de 2005. Los
  estudios debían comparar la evaluación clínica
  con los resultados obtenidos por técnicas
  estándar de referencia en el diagnóstico de TVP.
  La revisión de los artículos se efectuó de forma
  independiente por dos investigadores. Veintinueve
  estudios evaluaban datos clínicos aislados y
  veinticinco evaluaron la aplicación de la Wells
  clinical score. En la mayoría de los estudios el
  estándar de referencia se aplicó
  independientemente de los resultados de la
  evaluación clínica.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Eficacia predictiva de síntomas o signos
  clínicos aislados o asociados en escalas
  diagnósticas más complejas en el diagnóstico
  definitivo de TCP.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Sólo la existencia de neoplasia (OR 2,71), la
  existencia de antecedentes de TVP (OR2,25), la
  inmovilización reciente (OR 1,98), la diferencia
  en el diámetro entre ambos gemelos de las
  pantorrillas (OR1,809) y el antecedente de
  tratamiento quirúrgico reciente (OR 1,76) fueron
  útiles de forma aislada como predictores de TVP.
• Sólo la ausencia de tumefacción en gemelos
  (OR0,67), y la ausencia de diferencia de
  diámetro entre ambos gemelos (OR0,57) fueron
  útiles para descartar TVP.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• La Wells clinical score resultó mucho más útil
  que la valoración aislada de signos o síntomas
  clínicos. Permite estratificar en grupos de alto
  riesgo (OR5,2), intermedio o bajo riesgo
  (OR0,25) la probabilidad de TVP.
• El enmascaramiento de los resultados de la
  evaluación clínica y de la técnica de referencia
  usada fue, en general, pobre. De hecho, en la
  mayoría de los estudios no queda claro si los
  resultados de la evaluación clínica fueron o no
  enmascarados.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• No declarados.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• La evaluación clínica de datos aislados por si
  sola tiene un valor limitado en el diagnóstico de
  TVP. La valoración clínica más global, como la
  aportada por la escala Wells clinical score,
  resulta de mayor utilidad predictiva.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Merece la pena destacar que la utilización de
  la Wells clinical score resulta de utilidad
  solamente en pacientes con TVP proximal y que
  obtuvo resultados significativamente mejores que
  los datos clínicos aislados en personas más
  jóvenes y sin antecedentes de TVP. Algún estudio
  reciente ha identificado escalas de utilidad
  similar a la citada pero de aplicación más
  sencilla (5).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Limitan el valor de los resultados la
  heterogeneidad de los estudio, la existencia de
  sesgos de publicación y la ausencia frecuente de
  enmascaramientos en su diseño.
• Desde un punto de vista práctico parece de
  sentido común que la acumulación de datos
  clínicos de sospecha de TVP otorga más
  posibilidad de acertar el diagnóstico definitivo
  que la presencia de datos aislados.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.The Verity Steering Committee. Venous
  Thromboembolism Registry Report 2003.
  Oxfordshire, United Kingdom Dendrite Clinical
  Systems Ltd. 2003.
• 2.Kahn SR. The clinical diagnosis of deep venous
  thrombosis integrating incidence, risk factors,
  and symptoms and signs. Arch Intern Med.
  19981582315-23.
• 3.Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P,
  Cook D, Ginsberg JS. Does this patient have deep
  vein thrombosis? JAMA. 19982791094-9.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 4.Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al.
  Accuracy of clinical assessment of deep-vein
  thrombosis. Lancet. 19953451326-30.
• 5.Constans J, Boutinet C, Salmi LR, et al.
  Comparison of four clinical prediction scores for
  the diagnosis of lower limb deep venous
  thrombosis in outpatients. Am J Med.
  2003115436-40.