Patologia tiroidea

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Patologia tiroidea

• Manejo clínico en Atención Primaria
• ZAMORA-MAYO 2009

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Patologia tiroidea

• Alta prevalencia
• Sobre todo en mujeres
• Frecuente motivo de consulta en atención primaria
• Sintomatologia inespecífica
• Muchas veces se diagnostica con retraso
• Muchas veces se diagnostica de forma casual
• Importante la sospecha clínica y la exploración
  física.

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Valoración clínica

• Valoración de tamaño y morfología tiroidea
  (bocio)
• Valoración signos y síntomas de disfunción
  tiroidea(hipo/HIPER)

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Localización
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características

• Peso de la glándula15-20 gramos
• Morfología lóbulo tiroideo derecho, lóbulo
  tiroideo izquierdo, istmo (lóbulo piramidal)
• Tamaño lóbulos 3-4 cmx1,5-2 cmx1-2 cma
  recordar 3x2x1cm (LXTXAP). (Istmo 2 cmx2mm
  (LxAP), inconstante prolongación craneal lóbulo
  de Delphian o lóbulo piramidal
• Vascularización5 ml/Kg/mto (100 ml/mto) por
  arterias tiroideas superiores (a.carotida externa
  para polos superiores), a.tiroideas inferiores (
  a.subclavia-tronco tirocervicoescapular).
  Inconstante arteria tiroidea inferomedialanterior
  IMA directamente desde cayado aórtico.
  Colaterales de esófago,laringe

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Drenaje venoso y linfático

• Plexo vascular profundo a la cápsula que drena en
  v.yugular interna, tronco venoso braquiocefálico
  a través de venas tiroideas superiores,medias e
  inferiores.
• Irrigación linfática muy rica, sobre todo a red
  traqueal, traqueoesofágica.

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Vascularización tiroides
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Exploración física

• El paciente relajado, sentado
• Cabeza ligeramente flexionada
• El explorador se sitúa detrás
• Con las manos alrededor del cuello
• Delimitando con los pulpejos ambos lóbulos.
• Buscamos adenopatías laterocervicales y
  supraclaviculares.
• Con la deglución se valora movilidad sobre
  planos.

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Morfología tiroidea

• TAMAÑO. Clasificación OMS
• 0A No hay bocio
• 0B bocio no visible con el cuello en
  hiperextensión. Solo palpable
• I bocio palpable y visible sólo con el cuello en
  hiperextensión
• II bocio visible con el cuello en posición normal
• III Bocio de gran tamaño. Visible a distancia

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exploración

• Si bocio grande o intratorácico provoca
  circulacion colateral en cuello e ingurgitación
  yugular, más evidente al elevar brazos (signo de
  Marañón)
• Signo de Pemberton dificultad respiratoria y
  congestión de la cara.

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Otros aspectos a intentar precisar en morfologia

• Forma, simetría. A expensas de un lóbulo, a
  expensas de ambos, nodulo localizado.
• Superficie lisa, irregular, granular,
  macronodular,
• Consistencia firme, elástica, dura, pétrea
• Sensibilidad dolor, rubor, calor local
• Movilidad ascenso con la deglución, movilidad
  sobre planos.
• Presencia de circulación colateral
• Presencia de soplos sistólico nódulo autónomo,
  Graves.
• Adenopatías pretraqueales, laterocervicales,
  supraclaviculares

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Valoración funcional

• HIPOTÁLAMO (n.paraventricular TRH tripeptido)
• ADENOHIPOFISIS-TSH(glicopeptido)
• TIROIDES--------- dos residuos de tirosina con
  adición de yodo T4, T3

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Producción hormonal

• El tiroides produce el 100 de T4
• El tiroides produce el 25 de T3
• En tejidos periféricos se produce el 75 de T3
  por desyodación de T4.

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Circulación de hormonas tiroideas

• T4 y T3 circulan ligadas a proteínas.
• TBG (globulina transportadora de tiroxina), fija
  el 80 de las hormonas.
• Prealbúmina fija el 20
• Albúmina fija el 10

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REGULACION
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REFERENCIA DE LABORATORIO

• TSH 0,5-5 Mu/l
• T4libre 0,9-1,9 ng/dl
• T3libre 1,4-4,4 ng/l

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NORMOFUNCION TIROIDEA

• TSH NORMAL
• TSH 2,5 Mu/l (0,5-5)
• T4libre NORMAL
• T4l 1,3 ng/dl (0,9-1,9)

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HIPOTIROIDISMO BIOQUIMICO

• TSH ELEVADA
• TSH 8,7 Mu/l (0,5-5)
• T4libre NORMAL
• T4l 1,7 ng/dl (0,9-1,9)

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HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

• TSH ELEVADA
• TSH 18,6 Mu/l (0,5-5)
• T4libre baja
• T4l 0,6ng/dl (0,9-1,9)

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HIPERTIROIDISMO BIOQUIMICO

• TSH suprimida
• TSH 0,16 Mu/l (0,5-5)
• T4libre NORMAL
• T4l 1,7 ng/dl (0,9-1,9)

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HIPERTIROIDISMO PRIMARIO

• TSH suprimida
• TSH 0,01 Mu/l (0,5-5)
• T4libre ELEVADA
• T4l 3,4 ng/dl (0,9-1,9)

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Hipotiroidismo central

• TSH baja
• TSH 0,1 Mu/l (0,5-5)
• T4libre baja
• T4l 0,4 ng/dl (0,9-1,9)

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HIPERTIROIDISMO CENTRAL

• TSH NORMAL-ALTA
• TSH 4,8 Mu/l (0,5-5)
• T4libre ALTA
• T4l 5,2ng/dl (0,9-1,9)

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Motivos de consulta

• Sintomatología sugestiva de disfunción tiroidea.
• Cambios cervicales percibidos por el
  paciente/familia-Nodulo cervical, bocio visible
• Cambios cervicales sintomas de disfunción
• Incidentaloma tiroideo en prueba de imagen
• Clinica compresiva disfagia, disfonía,
• Cambios cervicales clinica compresiva
• Alteración analítica hiperfunción, hipofunción,
  disfunción bioquimica, autoinmunidad positiva.

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1-Sintomas sugestivos de disfunción

• Hipofunción debilidad, astenia, fatigabilidad,
  bradipsiquia, alt.memoria, dificultad para
  concentrarse, intolerancia al frio, tendencia a
  ganancia ponderal, estreñimiento, menorragia.
• Hiperfunción nerviosismo, hiperhidrosis,
  palpitaciones, pérdida de peso, debilidad
  muscular, diarrea, amenorrea, astenia, caida del
  cabello, debilidad, sintomas oculares.intolerancia
  al calor..

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Enfoque inicial

• Intentar delimitar síntomas,(muy inespecíficos)
• Indagar antecedentes personales y familiares de
  tiroidopatía.
• Exploración física completa exploración cervical
  en busca de bocio, nódularidad
• Descartar otras causas, bioquimica
  general,hemograma.
• Solicitar función tiroidea T4libre, TSH
• Anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina

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Según exploracion cervical

• SOLO Si existe bocio a la exploración, solicitar
  ecografía cervical.
• Si exploración cervical es normal NO solicitar
  ecografía cervical.

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Actitud a seguir...

• Hipotiroidismo primario confirmado (T4l bajo, TSH
  elevado)-remitir
• Hipotiroidismo bioquímico con TSH lt10 Mu/l, sin
  bociorecomendar sal yodada, reevaluar en 8-12
  semanas
• Hipotiroidismo bioquímico con TSHgt10 Mu/l (Acs
  positivos)remitir.
• Bocio difuso o nodular-remitir
• Hipertirodismo bq/1º-remitir

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2-Consulta por cambios cervicales

• Autodetectado por el paciente o su entorno, bocio
  difuso o nódulo tiroideo.
• Desde cuando? larga evolución, nodulo de
  reciente aparición, bruscamente.
• Signos inflamatorios, dolor, irradiación.
• Evolución, crecimiento rápido, sin cambios en
  tamaño
• Clínica compresiva asociada

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Enfoque del problema

• Exploración física palpación cervical.
• Confirmar bocio. Verificar dependencia de
  tiroides.
• Otras posibilidades quiste del conducto
  tirogloso, adenopatías cervicales, lipomas
  cervicales.
• Características delimitacion de glándula,
  tamaño, (grados), superficie (homogénea,
  nodular), consistencia (elástico, firme, pétreo),
  adherencia a planos.
• Signo de Pemberton, indice de compresión de
  estructuras.
• Signos-sintomas de disfunción.
• Presencia de adenopatias cervicales,
  supraclaviculares.

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Actitud

• Brusca aparición asociado a dolor, crecimiento
  rápido, clínica compresiva remitir para
  valoración preferente
• Nodulo/bocio estable, solicitar ecografía
  cervical,(Rx tórax-cervical) función tiroidea,
  T4libre,TSH, autoinmunidad (AcTPO y AcTG).

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3-incidentaloma tiroideo

• Frecuente hallazgo en RMN, TC o eco cervical
  realizada por otro motivo.
• Presencia de nódulo/s en prueba de imagen o
  aumento difuso.
• Ante hallazgo en RMN o TC, se solicitará
  ecografía cervical para precisar características,
  tamaño.
• Valorar función tiroidea y remitir a
  Endocrinologia.

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4-Clinica compresiva

• Disfagia, disfonía
• Exploración cervical confirmar bocio, precisar
  características (consistencia..)
• Delimitar características disfagia alta, baja,
  solidos, liquidos, mixta, disfonia con el
  esfuerzo vocal,
• Exploración orofaringea.
• Orientación ORL,digestivo, imagen (Rx
  torax-cervical, ecografía cervical)

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Actitud.

• Bocio ASOCIADO a clínica compresiva, requiere
  derivación con carácter preferente (función
  tiroidea, eco cervical, Rxtórax, TC
  cervico-torácico)

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Consulta por autoanticuerpos positivos.

• La positividad de anticuerpos antiperoxidasa y
  antitiroglobulina con función tiroidea normal, no
  implica patología.
• Población sana de Acs
• Vigilancia en gestantes.

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PATOLOGIA AUTOINMUNE
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Hipotiroidismo primario autoinmune

• Autoinmune (tiroiditis crónica autoinmune,
  T.Hashimoto)
• Mas frecuente en mujeres
• Asocia bocio difuso superficie irregular,firme
  Acs TPO,TG
• Tratamiento con levotiroxina sódica (LT4), dósis
  1-2 mcg/Kg/24h, tomando el comprimido en ayunas
  antes del desayuno.
• No tomar LT4 junto con hierro.
• Ajustar dósis a las 4-6 semanas.OBJETIVO mantener
  niveles normales de T4libre,TSH
• Posteriormente, de forma semestral-anual

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autoanticuerpos positivos.

• La positividad de anticuerpos antiperoxidasa y
  antitiroglobulina con función tiroidea normal, no
  implica patología.
• Población sana de Acs

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Levotiroxina sódica

• EUTIROX 25,50,75,100,125,150,175,200 mcg
• LEVOTHROID 5O, 100 mcg
• DEXNON 100 mcg

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Hipertiroidismo primario autoinmune

• Enfermedad de Graves-Basedow
• Adultos, más en mujeres.
• Bocio difusosintomatología (florida) de
  hipertiroidismo /- afectación ocular
  (oftalmopatía infiltrativa-exoftalmos, edema
  palpebral)
• Analitica T4libre,T3libre elevada, TSH suprimida,
  Ac anti receptor de TSH positivos.

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Hipertiroidismo primario autoinmune

• Insistir en abandono hábito tabáquico (aumenta el
  riesgo de recidivas y disminuye respuesta a
  antitiroideos)
• Tratamientos prolongados (12-18 meses) con
  antitiroideos.(carbimazol, tiamazol,
  propiltiouracilo)
• Ante fiebre, odinofagia, en tratados con
  antitiroideos, descartar agranulocitosis.

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antitiroideos

• TIRODRIL c 5 mg
• NEOTOMIZOL c 5 mg
• PROPYCIL c 50 mg

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• Gracias por su atención.