Diapositiva 1

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA
CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD
DE ARAGÓN
LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMO ENFERMEDAD
SISTEMICA
Grupo de Trabajo de Medicina Interna en
Insuficiencia Cardiaca
ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA
CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD
DE ARAGÓN
LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMO ENFERMEDAD
SISTEMICA
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DIABETES
Grupo de Trabajo de Medicina Interna en
Insuficiencia Cardiaca
ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005
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DIABETES MELLITUS Y RIESGO CARDIOVASCULAR

• La complicación más importante de la Diabetes
  Mellitus (DM) son las enfermedades
  cardiovasculares.
• Las complicaciones cardiovasculares son la mayor
  causa de morbimortalidad en el diabético.
• Se puede afirmar que la Diabetes
  Mellitus es una ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Haffner SM. N Engl J Med 339229-234, 1998.
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DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD CORONARIA

• La afección cardiaca más frecuente de la Diabetes
  Mellitus, es la enfermedad coronaria.
• La enfermedad coronaria es la responsable del
  70 de la mortalidad CV del paciente diabético.

• La mortalidad del infarto agudo de miocardio es
  mayor en el paciente diabético, tanto a corto
  como a largo plazo. (1-3)
• La hiperglucemia mal controlada, se asocia con
  una mayor mortalidad en la fase aguda del infarto
  de miocardio.(4)
• (1)Zuanetti G, et al. GISSI-2 study. J Am Coll
  Cardiol 1993221788-1794.
• (2)Malmberg K et al. Results of the OASIS.
  Circulation 20001021014-1019 .
• (3)AguilarD. VALIANT Trial Circulation.
  20041101572-1578.
• (4) Malmberg K . (DIGAMI studyJ Am Coll
  Cardiol 265765, 1995

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DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA CARDIACA

• La Insuficiencia Cardiaca tiene peor pronóstico
  en los pacientes diabéticos.
• La mayor mortalidad tras el infarto de miocardio,
  en la DM se debe fundamentalmente a Insuficiencia
  Cardiaca.
• Aun así la relación entre DM e
  Insuficiencia Cardiaca no está bien establecida.

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Prevalencia de I.Cardiaca después de S.coronario
agudo
Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, et alResults of
the OASIS. Circulation 1021014, 2000.
7
EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN
PACIENTES DIABETICOS
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EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN
PACIENTES DIABETICOS
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DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA CARDIACA

• En nuestro medio
• La DM es una enfermedad asociada en más del 20
  de los pacientes con cardiopatía. Estudio
  CARDIOTENS 1999. González-Juanatey JR. Med Clin
  2001116686-91.
• En la encuesta de insuficiencia cardiaca en los
  servicios de MI, el 38.6 de los pacientes con
  insuficiencia cardiaca, eran diabéticos
• Estudio SEMI-IC Med Clin 2002.
• García et al. hallan un 39.5 de DM.
• La diferencia de ingresos por IC y
  mortalidad a un año entre diabéticos y no
  diabéticos es significativa. García C. Med Clin
  2005
• Estudio DICAMI, 2003 (SEMI_IC) El 35.9 de los
  ingresos de diabéticos son por Insuficiencia
  Cardiaca.

10
SEMI-IC Comorbilidad en pacientes con
insuf.cardiaca. Med Clin 2002 Volumen 118 605
- 610   
Curva de supervivencia actuarial al año. Garcia
et al Med Clin 2005. Volumen 125 (5) 161-165
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DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA CARDIACA

• La hiperglucemia incrementa el riesgo de
  Insuficiencia Cardiaca y aumenta la
  morbimortalidad. (1)
• ( Aunque todavía no se ha demostrado que
  exista mayor mortalidad en diabéticos que
  desarrollan IC de etiología no isquémica ). (2,3)
• (1)Iribarren C. Circulation 2001 1032668.
• (2) Domanski . J Am Coll Cardiol 2003.
• (3) Dries D. J Am Coll Cardiol 2001.

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ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN
PACIENTES DIABÉTICOS

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FISIOPATOLOGIA DE LA MIOCARDIOPATIA DIABETICA

• Alteraciones bioquímicas y funcionales
• Acumulación de productos residuales de la
  glucosilación en el miocardio. Aumento de ac.
  Grasos libres. Aumento de los radicales libres y
  oxidantes descenso de óxido nítrico, deterioro
  de la función endotelial e inflamación del
  miocardio
• Alteraciones morfológicas
• Hipertrofia del miocito la fibrosis
  intersticial aumento del material PAS y la
  microangiopatía intramiocárdica.
• No hay alteraciones bioquímicas, ni estructurales
  exclusivas del corazón diabético.
• Concurrencia de HTA / isquemia

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FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM

• DM se ha incorporado como un factor de riesgo
  de Insuficiencia Cardiaca.

ESTADÍOS EN LA EVOLUCIÓN DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA (ACC/AHA , 2001).
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FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM

• El mayor factor riesgo para el desarrollo de IC
  es la HTA ( 75 de los diabéticos son
  hipertensos ).
• Contribuyen independientemente al riesgo de IC
  (1)
• Mayor edad
• Mayor duración de la diabetes
• Uso de insulina
• Incremento IMC
• (1)Nichols GA. Diabetes Care 2001 2416141619.

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DIAGNÓSTICO PRECOZ DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM

• Buscar signos y síntomas de insuficiencia
  cardiaca en diabéticos con factores de riesgo.
• Prescreening El grado de Microalbuminuria está
  relacionada con el grado de disfunción diastólica
  en ecocardiograma y con el riesgo de
  insuficiencia cardiaca.(determinación anual de
  micralbuminuria ). ( Strong Heart Study HOPE)
• Screening con BNP de los pacientes con sospecha
  de insuficiencia cardiaca ( tiene una
  sensibilidad de 92 y una especificidad de 72 ).
• Ecocardiograma-Doppler bidimensional, necesario
  para visualizar los cambios estructurales y
  funcionales en insuficiencia cardiaca del
  diabético.

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HOPE albuminuria y riesgo de ICC en DM2 y no-DM2

Gerstein HC, et al. JAMA 2001286421-6.
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DIAGNÓSTICO PRECOZ DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM
Con factores de riesgo
Microalbuminuria
buscar signos y síntomas de IC.
Screening con BNP de los pacientes con sospecha
de insuficiencia cardiaca
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL
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DIAGNÓSTICO PRECOZ DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN DM

• Cuando un paciente diabético se presenta con
  insuficiencia cardiaca es esencial la evaluación
  de enfermedad coronaria, porque la
  revascularización puede significar mejoría de la
  función miocárdica.

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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA
DIABETES MELLITUS

• La utilización de los fármacos que interfieren
  el SRA y SNS está demostrado que interrumpe y
  revierte el remodelamiento cardiaco, mejora la
  función ventricular y reduce la morbimortalidad.
• Control glucémico.

IECA / ARAII Beta-Bloqueantes Antialdosterona
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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA
DIABETES MELLITUS

• Control glucémico ,una parte importante del
  tratamiento
• Demostrados los efectos deletéreos de la
  hiperglucemia y resistencia a insulina
• aumento de ac.grasos libres
• aumento de utilización de ac.grasos libres.
• disminución de actividad de piruvato
  deshidrogenasa.
• aumento de niveles de calcio miocárdico.
• isquemia.
• cardiotoxcidad y arritmias.
• Aunque no totalmente demostrado su efecto
  beneficioso en la evolución de la Insuficiencia
  cadiaca.
• 
  Bell
  D.S.H. Clinical Diabetes 20042261-65,

22
PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA
DIABETES MELLITUS

• Cuál es la estrategia más adecuada para reducir
  el riesgo cardiovascular en los pacientes
  diabéticos?.
• La más razonable es la propuesta por el propio
  UKPDS, que recomienda un abordaje terapeútico
  multifactorial, abarcando todos los factores de
  riesgo.

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PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA
DIABETES MELLITUS

• Control de los factores de riesgo cardiovascular

• Dejar de fumar.
• TA lt 130/80.
• LDL-c lt 100mg/dl
• HDL-c gt40mg/dl
• TGC lt150mg/dl
• Control de albuminuria.
• Control del peso.
• Actividad física.
• Antiagregación.

• Control glucémico

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PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA
DIABETES MELLITUS

• Control de los factores de riesgo cardiovascular

• Dejar de fumar.
• TA lt 130/80.
• LDL-c lt 100mg/dl
• HDL-c gt40mg/dl
• TGC lt150mg/dl
• Control de albuminuria.
• Control del peso.
• Actividad física.
• Antiagregación.

ARAII / IECA ESTATINAS DIETA ASPIRINA
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PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA
DIABETES MELLITUS

• Control glucémico
• Tiazolidinadionas
• Reduciendo resistencia a insulina en
  tejidos
• disminuyen la disfunción endotelial,
• la inflamación,
• microalbuminuria,
• PAI,
• moléculas de adhesión,
• LDL,
• proliferación de cel musculo liso vascular,
• TA,
• efecto beneficioso en el remodelamiento
  cardiaco,..

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PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA
DIABETES MELLITUS

• Control glucémico
• Tiazolidinadionas
• Utilizadas con cautela en pacientes con alto
  riesgo de Insuficiencia Cardiaca , por su
  potencial para inducir edema.
• Pueden ser usadas en Insuficiencia Cardiaca
  clases I y II (NYHA).
• No indicado su uso con insulina.

27
(No Transcript)
28
LA DIABETES TERMINAL DE MIGUEL DE CERVANTES
( Blas Gil Extremera. Genio y Figura.
Enfermedad, historia y proceso creador.2002).
La ascitis y una sed inextinguible son los
síntomas finales que presenta el poeta
esta enfermedad es de hidropesía ( palabras
de un estudiante admirador suyo )
29
GRACIAS
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Algunos antihipertensivos reducen la incidencia
de DM tipo 2.
IECA
()
(1)
(2)
(3)
CAPP
HOPE
ALHT
0
10
16
20
30
30
32
40
50
60
60
80
(5) Lithell H, et al. J Hypertens 200321875-86.
(1) Hanson L, et al. Lancet 1999353611-16.
(6) Lindholm LH, et al. ASH 2003 .
(2) HOPE Study. Ann Intern Med 2001134629-36.
(7) Mancia G, et al. Hypertension 200341431-9.
(3) ALLHAT. JAMA 20022882981-97.
(8) Pepine CJ, et al. JAMA 20032902805-16.
(4) Dahlöf B, et al. Lancet 2002359995-1003.
34
TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSIS EN LA DIABETES
35
(No Transcript)
36
RESISTENCIA A INSULINA EN LA FUNCION Y ESTRUCTURA
CARDIACA
From Rutter MK Circulation 107448, 2003
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MRFIT mortalidad CV en hombres CON y SIN DM2
250
No diabetes
Diabetes
200
150
Tasa por 10.000 pacientes/año
100
50
0
lt 120
120139
140159
160179
180199
? 200
Presión arterial sistólica (mmHg)
Stamler J, et al. Diabetes Care 1993 16 434-444.