PLAN AUGE Y LAS GARANTAS EXPLICITAS EN SALUD

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PLAN AUGE Y LAS GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD

• Presenta
• Dr. Juan Pablo Pascual B.
• Gerente de Salud y Div. Empresas
• Isapre Colmena Golden Cross

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TEMAS A REVISAR

• CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD
• INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)
• ENFERMEDADES INCLUIDAS
• MEDICINA PREVENTIVA
• NUEVO CAEC
• PREGUNTAS

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Las razones de esta Reforma

• Los ciudadanos se sienten inseguros e
  insatisfechos.
• El subsistema público tiene problemas de acceso y
  oportunidad.
• El subsistema privado tiene problemas de
  protección financiera.
• Los costos en salud aumentan más que el IPC
  general.
• Recursos se tornan insuficientes.

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REFORMA A LA SALUD

• Ley corta de isapres (Ley N 19.895)
• Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N 19.937)
• Ley A.U.G.E. incluye Med Preventiva. (N19.966)
• Ley larga de isapres (Ley N 20.015)

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LEY 19.937 DE AUTORIDAD SANITARIA (PUBLICADA EN
EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)
SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
INTENDENCIA DE PRESTADORES
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
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INTENDENCIA DE PRESTADORES

• A esta Intendencia le corresponderá la
  fiscalización de todos los prestadores de salud
  públicos y privados en el otorgamiento de
  prestaciones a los beneficiarios de las lisapres
  y Fonasa.

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INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS

• A esta Intendencia le competen tres ámbitos de
  fiscalización
• 1. ISAPRES.La Superintendencia de Salud
  continuará fiscalizando las isapres en los
  mismos términos que lo hacía la Superintendencia
  de Isapres.
• 2. FONASA.Supervigilancia y control del Fondo
  Nacional de Salud en lo ue se refiere a los
  derechos de sus beneficiarios en sus dos
  modalidades de atención.
• 3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.El tercer
  ámbito de fiscalización será el Régimen de
  Garantías en Salud..

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AUGE (GES) Ley N19.966
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LEY 18.469 FONASA
LEY 18.933 ISAPRES
LEY 19.966 GARANTIZA UN REGIMEN DE GARANTIAS EN
SALUD
A U G E
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QUE ES AUGE
A U G E
ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS
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LEY 19.966

• Ley promulgada el 3/9/04
• 28 de enero 2005 se publicó en Diario Oficial.
  el D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
  Explícitas en Salud (GES) del Régimen de
  Garantías en Salud (RGS).
• Para cada patología se fijan condiciones plazos
  y se agrega el arancel referencial para el
  cálculo del copago máximo.
• Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
  2005

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CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
(GES)

• Se asegura acceso a prestaciones de salud
  tendientes a resolver las necesidades más
  importantes de los chilenos en forma efectiva e
  igualitaria (sectores público y privado).
• Garantiza equidad e igualdad de acceso a atención
  de salud.
• Fortalece la regulación sanitaria del sector.
• Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
  atención (protocolos)

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INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos Recursos limitados
PRIORIZACIÓN

• AUGE Acceso Universal Garantías Explícitas
• Principios rectores
• Derechos humanos vidasalud
• Universalidad sin discriminación
• Equidad acceso cobertura financiera
  oportunidad
• Integralidad
• Continuidad cuidados.
• Todo tipo con calidad y dignidad

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INFORMACION GENERAL

• Hace exigible derechos en relación a salud
• Facilita logro objetivos sanitarios
• Acceso financiero no más del 20 de un arancel
• Regulación sanitaria del sector prestadores
  acreditados.
• Define para cada enfermedad plazo máximo de
  atención
• Beneficio no renunciable
• Establece la obligación de los médicos de
  notificar a pacientes cuyo diagnóstico
  corresponde a problemas de salud incluidos en
  AUGE

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PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)

• Patología Oncológica (cánceres)
• Malformaciones congénitas
• Patología Cardiovascular
• Patologías crónicas
• Infecciones Respiratorias
• Enfermedades Infecciosas
• Problemas de Visión
• Problemas del Aparato Locomotor
• Salud Oral
• Prematurez

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PROBLEMAS DE SALUD

• Insuficiencia Renal Crónica
• Cardiopatía congénita
• Cáncer Cervico Uterino
• Programa de Alivio del dolor y Cuidados
  Paliativos
• Infarto al Miocardio
• Diabetes Mellitus I
• Diabetes Mellitus tipo II
• Cáncer Mama
• Disrrafias
• Escoliosis
• Cataratas
• Prótesis de Caderas
• Fisura palatina
• Cáncer infantil
• Leucemia Infantil
• Tu sólidos y linfomas niños
• Esquizofrenia

• Cáncer Testículo
• Linfomas en personas de 15 años y más
• VIH y SIDA
• Infec. Respiratorias en lt de 5 años
• Neumonia comunitaria en gt de 65 años
• Hipertensión Arterial
• Epilepsia no refractaria
• Atención dental a niños de 6 años
• Prematurez
• Prevención parto prematuro
• Retinopatía del prematuro
• Hipoacusia
• Sd displasia broncopulmonar
• Trastornos conducción que requieren marcapasos

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CONDICIONES APLICACIÓN

• Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
  2005 sin discriminación alguna y cualquiera sea
  el plan de salud al que se encuentren adscritos.
• Eventos de manejo anual
• Copago No mayor al 20 para todas las patologías
  AUGE según el arancel referencial del RGS.

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CONDICIONES APLICACIÓN

• Se define Cobertura Financiera Adicional que
  cubren 100 de montos que superen el deducible
  definido
• Deduciblepara Fonasa D e Isapres equivalente a
  29 cotizaciones mensuales por cada evento con
  tope de 122 UF
• Deducible del grupo familiar (grupo D e Isapres)
  de 43 cotizaciones mensuales con tope de 181 UF

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CONDICIONES APLICACIÓN

• Atención en red AUGE definida por cada isapre
  los que deberán estar registrados o acreditados
  en SIS
• Deducible no incluye prestaciones no relacionadas
  con protocolos o fuera de la Red
• Urgencias fuera de la red cubiertas por plan
  complementario sólo copagos se abonan al
  deducible
• Atenciones son exclusivamente en prestadores del
  territorio nacional

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GARANTÍAS

• ACCESO
• OPORTUNIDAD
• COBERTURA FINANCIERA
• CALIDAD

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GARANTÍA ACCESO ejemplos

• Catarata
• Dgco agudeza visual lt a 0.3 leucoria
• Infarto a contar del 1/7/05 que presente
• dolor torácico (dgco)
• infarto (tto médico y seguimiento) o
• se efectúe angioplastía o cirugía (seguimiento)
• Cirugía de caderas
• Mayores de 65 años
• Artrosis de cadera
• Con limitación funcional severa

• Fisura Palatina
• Nacidos a contar de julio de 2005
• Prematurez Hipoacusia
• Neurosensorial
• Nacidos a contar de julio de 2005
• Esquizofrenia
• A quienes se les manifiesta por primera vez los
  síntomas
• Epilepsia
• Beneficiarios entre 1 y 15 años

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GARANTÍA OPORTUNIDAD ejemplos

• IRC
• Hemodiálisis 7 días
• Infarto al Miocardio
• 30 minutos ECG en Infarto
• Cataratas
• Cirugía en 6 meses
• Escoliosis
• Cirugía en 12 meses

• Cx caderas
• 240 días después de confirmación
• Esquizofrenia
• Atención por psiquiatra en 20 días
• Cáncer testículo
• Radioterapia 7 días después de etapificación
• Quimioterapia 10 días después de etapificación.

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BENEFICIOS Ejemplos

• CÁNCER
• Cirugías Quimioterapia Radioterapia
• CUIDADOS PALIATIVOS
• Medicamentos para el manejo del dolor
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
• Diálisis trasplante renal drogas
  inmunosupresoras
• DIABETES MELLITUS TIPO II
• consultas exámenes medicamentos e insumos
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• consultas exámenes medicamentos

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PRESTACIONES GARANTIZADAS ejemplos
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EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
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DIFUSIÓN BENEFICIOS
www.minsal.cl
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GARANTÍAS PRESTACIONES

• Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
  prestaciones definidas en el arancel
  correspondiente.
• Las demás prestaciones no obstante se otorguen
  en establecimientos designados por la Isapre
  tendrán la cobertura del plan complementario
  correspondiente.

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Diferencia garantías vs. Guías Clínicas

• Infarto agudo al Miocardio
• Garantías diagnóstico tratamiento médico
  (estreptoquinasas)
• Guías clínicas o Protocolos incluye Angioplastía
  y cirugía (By pass)

• Linfomas en adultos
• Garantías diagnóstico tratamiento médico
  quimioterapia radioterapia
• Guías clínicas o Protocolos incluye trasplante de
  Médula Ósea

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PRESTACIONES ADICIONALES

• NUEVO
• Medicamentos ambulatorios
• Insumos ambulatorios
• Dental
• At enfermería
• At. Nutricionista
• Terapia ocupacional

• AUMENTO COBERTURA
• Hospitalización- HMQ
• Prótesis
• Psiquiatría- Psicología
• Kinesiterapia
• Exámenes
• Exá. preventivos

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COPAGOS DEFINIDOS
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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS

• Colmena Golden Cross ha colocado a disposición
  de sus afiliados en todas sus oficinas de
  Atención de Público la información de los
  prestadores institucionales e individuales que
  conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl
• La norma establece que es obligación del afiliado
  informarse debidamente de los procedimientos y
  prestadores institucionales e individuales a
  través de los cuales se otorgarán las
  prestaciones GES.
• Prestadores considerados
• Asistenciales ambulatorios y hospitalarios
• Farmacia Distribución medicamentos e insumos

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos

• Prótesis de cadera
• Clínica Alemana
• Clínica Indisa
• IST en Viña del Mar y Talcahuano
• Marcapasos
• Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
• Sanatorio Alemán de Concepción
• Clínica Reñaca
• SIDA
• Red de Salud Universidad Católica

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos

• Cardiopatías Congénitas
• Clínica Alemana
• Hospital Clínico Pontifica Universidad Católica
• Salvecor
• Escoliosis
• Clínica Tabancura
• Clínica Dávila
• Implante coclear (Hipoacusia del prematuro)
• Clínica Alemána

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos

• Transplante Renal
• Clínica Alemana
• Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
• Prevención del parto prematuro
• Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
• Principales clínicas regionales
• Radioterapia (todos los cánceres incluidos)
• IRAM
• Clínica Alemana

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos

• Cataratas
• Fundación Oftalmológica Los Andes
• Instituto Oftalmológico Puerta del Sol
• Cáncer en menores de 15 años
• Instituto Oncológico Clínica Santa María
• Fisura Palatina
• Fundación Gantz
• Salud oral integral niños de 6 años
• Centros dentales Colmena Golden Cross

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos

• Diabetes Mellitus
• Dial Médica
• Integramédica
• Plusmédica
• Megasalud
• Neumonía en mayores de 65 años
• Centro Médico Miguel de Servet
• Dial Médica
• Integramedica

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS

• La distribución de medicamentos recetados por
  médicos de la Red cuando forman parte de la
  cobertura GES se hace a través de la red de
  locales de Farmacias Ahumada a lo largo de Chile

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Examen Medicina Preventiva
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MEDICINA PREVENTIVA

• Es un plan periódico de monitoreo y evaluación de
  la salud
• Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
  condiciones respecto de las que existe evidencia
  del beneficio de detección temprana en los
  individuos asintomáticos.
• Ministerio de Salud fija los procedimientos
  contenidos plazo y frecuencia exámenes con
  condiciones equivalente para ambos subsectores.

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MEDICINA PREVENTIVA

• Este programa incluye exámenes de laboratorio
  evaluación física (peso talla presión arterial)
  y la aplicación de cuestionarios
• Es de carácter voluntario y gratuito para el
  paciente que se lo efectúa en la red designada
  por la isapre
• Existen metas de cobertura

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QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA EL AÑO 2005
En Población de Riesgo
En Población General

• Hipotiroidismo
• Congénito
• Fenilcetonuria

RECIEN NACIDOS
ADOLESCENTES

• Tuberculosis
• Sífilis

• Hipertensión Arterial
• Cáncer Cérvico-uterino
• Cáncer de Mama
• Dislipidemia
• Bebedor Problema
• Tabaquismo
• Obesidad

ADULTOS

• Diabetes
• Mellitus
• VIH/SIDA
• Sífilis

EMBARAZADAS
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Nueva Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)
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CAEC

• A contar del 1 de julio entró en vigencia una
  nueva versión de la CAEC
• Se ha modificado
• período ANUAL
• Deducibles mínimo 60 máximo 126 UF si se trata
  de un caso y de y 181 UF si son dos casos
• Solo disponible para problemas de salud NO GES
• Casos en proceso se mantienen las condiciones
  definidas en su inicio.

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GES- CAEC

• Disponible para casos con problemas de salud GES
  que habiendo ingresado a red AUGE requieren de
  terapias complementarias
• Las terapias complementarias corresponden a lo
  incluido en Guías Clínicas de manejo de
  enfermedades (protocolos) pero no incluídas en
  las garantías.
• En estos casos el deducible acumulado en GES se
  traspasará al de GES-CAEC

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PRESUME ENFERMEDAD CATASTROFICA
PROBLEMA SALUD GES
DIAGNOSTICO NO GES
PIDE AUGE
NUEVA CAEC
LIBRE ELECCIÓN
LIBRE ELECCIÓN
RED AUGE
Si lo requiere
GES- CAEC
SOLO PLAN
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PREGUNTAS