Neumona Nosocomial

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Neumonía Nosocomial

• Consenso de expertos
• Isturiz, Raúl
• Casanova de E, Laddy
• Castillo, Zenaida
• Guevara, Napoleón
• Suárez, José A.
• Guillén, Giotto
• Gutiérrez, Claudio
• Picciuto, Angela
• Mago, Heidi
• Barquisimeto
• 2000

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Introducción

• Es la Neumonía que se presenta después de 48
  horas de haber ingresado a una Institución
  asistencial, o que para el momento de ingreso, no
  estaba en período de incubación sin embargo, no
  hay lineamientos definitivos que establezcan
  hasta cuánto tiempo después de egresado el
  paciente, debe considerarse como tal.

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• Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia,
  dentro de las infecciones nosocomiales y
  constituye la principal causa de muerte por
  infecciones adquiridas en el hospital, con
  variaciones institucionales (1). En pacientes
  hospitalizados en la unidades de cuidados
  intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más
  frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y
  en aquellos con ventilación mecánica, la
  incidencia oscila entre 9 y 68 , con una
  mortalidad que va de 33 a 71.

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NN. Factores de riesgo

• Los factores de riesgo más relacionados con
  neumonía nosocomial (NN), son
• Posición supina, ventilación mecánica,
  resucitación cardiopulmonar, sedación contínua,
  inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas
  de la vida, todos importantes de considerar en
  el momento de decidir consideraciones
  terapéuticas, las cuáles dependerán de

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• La severidad de la enfermedad
• Agente etiológico probable
• Patrón de resistencia institucional
• Enfermedades subyacentes
• A tal fin, se han logrado importantes avances
  terapéuticos en los últimos 2 años.

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Epidemiología

• En un estudio realizado en 112 UCI, que
  incluyó 181.993,se observó que era más fecuente
  en
• UCI más que en otras áreas
• De las infecciones nosocomiales, la infección del
  tracto urinario, representó el 31 , ocupando el
  primer lugar, seguido de Neumonías (27) y en
  tercer lugar la bacteriemias (19 )

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• En los pacientes con ventilación mecánica, la
  incidencia puede ser hasta de 86
• Son los gérmenes gramnegativos, los más
  frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64
  ( 4 )

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• En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se
  utilizaron 5 métodos de clasificación de
  neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5), en
  quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio
  de 9 6 dias, después de la admisión (mediana de
  7)
• Los Predictores independientes, de severidad y
  mortalidad, en Neumonías severas son
• Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC
• Enfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacio
  n mecánica, Aspiración
• Uso de agentes de acción paralítica

AIM 129433 y NEJM 338791, 1998
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Otros factores predictivos. Independientes de
laboratorio

• Albúmina sérica lt 2,2 G/dl
• PEEP máxima gt 7,5 cmH2O
• Colonización TRS por gérmenes Gram (-)s
• Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia,
  disfunción hepática
• Otros Fumadoresgt 50 paquetes/año
• Duración de VMgt 14 días

Am J Resp Crit Care 19981581839
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Microbiología

• Bacteriana 80-90
• Gram(-) entéricos y no fermentadores
  50-70
• S. aur eus
  15-30
• Anaerobios
  10-30
• H. influenzae
  10-20
• S. pneumoniae
  10-20
• Viral 5-10
• Fúngica lt 1
• En NN severas, de los gram negativos, la P.
  aeruginosa
• y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar
  preponderante
• y ensombrecen el pronóstico

COID 200013377
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Morbilidad y mortalidad

• A mayor estancia del paciente enla UCI,
  aumenta el riesgo de desarrollar NN y la
  mortalidad con
• Aumento del riesgo de muerte
• Absoluto 5,8
• Relativo 32,3
• En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
• (6,5 vs. 0,7)
• Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
• (9,1 vs. 2,9)

Am J Resp Crit Care Med 19991591249
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Momento de inicio

• Temprano
• Gram (-) entéricos
• E. coli
• K. pneumoniae
• Proteus y Serratia
• H. influenzae
• S. aureus Meti - S
• S. pneumoniae
• En pediatría, en NN que se desarrollan en los
  primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes
  que ocasionan Neumonías adquiridas en la
  comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae)

• Tardío
• Acinetobacter spp
• Ps. aeruginosa
• S. aureus Meti - R

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NN severa

• Son las que se desarrollan en
• UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva
  y no Invasiva)
• Insuficiencia respiratoria
• Progresión radiológica rápida o complicada
• Sepsis severa
• Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
• Insuficiencia renal

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Patogenia

• En la patogénesis de las NN, la colonización
  de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes
  patógenos usuales de las instituciones
  asistenciales, es requisito indispensable previo
  al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de
  acceso a esta infección, son la bacteriemias,
  inoculación e inhalación

Eur Respir J 199913546
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Posición supinaEstudio español de 86 pacientes
intubados y ventilados

• Inclinados (39) Acostados (47)
• Dx. de NN
• Clínico 8 34
• Microbiológico 5 23
• La nutrición enteral fué otro factor de riesgo
  independiente

Lancet 19993541851
16
Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido

• Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva
  profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs
  en Canada (2)
• Con antiácido, nuevos organismos gástricos
  aparecen en 51 vs. 24 con sucralfato
• Incidencia de neumonía fue igual

1)Arch Surg 1998133251 2)NEJM 1998338791
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Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido

• No está claramente demostrado que la
  utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis
  de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan
  o incrementen el riesgo de NN sin embargo, hay
  estudios que demuestran menor colonización
  gástrica por gram negativos, con el uso de
  sucralfato

1)Arch Surg 1998133251 2)NEJM 1998338791
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Diagnóstico clínico

• Sospecha clínica
• Fiebre
• Secreción traqueobronquial purulenta
• Leucocitosis
• Infiltrados nuevos o empeoramiento
• Sensibilidad 50 - 78
• Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados
• Sensibilidad 58 - 83

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Método diagnóstico óptimo

• El diagnóstico debe basarse en la clínica del
  paciente, tratando de hacer el diagnóstico
  etiológico a través de hemocultivos y en aquellos
  sitios donde las condiciones lo permitan, hacer
  LBA o CBP
• Una tinción de gram, bien interpretada es un
  procedimiento orientador
• Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos,
  obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o
  por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas

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Técnicas broncoscópicas

• LBA(104 UFC/ml)
• Sensibilidad
• 42-93 (73)
• Especificidad
• 50-100 (95)

• Cepillado protegido (103ufc/ml)
• Sensibilidad
• 33-100 (67)
• Especificidad
• 50-100 (95)
• Crit care med. 199826236-244

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Manejo

• Conocimiento del patógeno responsable
• Reduce los costos
• Disminuye la emergencia de resistencia
• Disminuye las reacciones adversas a drogas
• En el tratamiento empírico de las NN, debemos
  tomar en consideración, aspectos relacionados con
  el antibiótico
• Monoterapia vs. combinación
• Huesped
• Patrones de Resistencia del hospital

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Neumonia Nosocomial

• En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas
  aeuroginosa y Acinetobacter spp
• Hacer énfasis en la posicion supina (45 ),
  como prevencion de la colonización por flora
  orofaringea
• La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato,
  no modifica el riesgo de Neumonias.
• Sulcrafato disminuye la colonización.

Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
23
Neumonia Nosocomial

• Una tinción de Gram bien interpretada es un
  procedimento orientador
• En adultos Bal10(4) ufc,Cepillo bronquial
  p.10(3)ufc
• Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico

Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
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NN. Tratamiento empírico inicial

• NN no severas
• Niños
• - Cetriaxone o CefotaximeAminoglicósido
  s
• - Cefepime
• Adultos .Carbapenem
• .Cefalosporinas antipseudomonas
• .B-lactám. antipseudomInh. de BL
• .Quinolonas con o sin clindamcina
• (Preocupación por resistencia creciente de los
  gram negativos y S. aureus en nuestro País)
• NN no severas
• Niños

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Neumonia Nosocomial

• Severa
• Niños
• Cefepime, Meropenem,CeftazidimeAmikacina,
• agregar Vancomicina, cuando se sospeche de
  Staphylococcus spp o después de 7 días de
  hospitalización.
• Nota La terapia antiestafilocóccica en
  Pediatria de modo precoz, no se justifica, a
  menos que existan factores de riesgo, clínica o
  epidemiología que justifiquen el empleo de estas
  drogas
• Adultos Igual que las no severas, añadiendo
  aminoglicósidos con actividad
  antipseudomonas.
• Evitar uso de quinolonas

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Neumonia Nosocomial(Duración del tto)
21 días si se documenta Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes
donde no hay documentación microbiológica,
individualizar, dependiendo de las condiciones
clínicas, radiológicas o de laboratorio.
27
Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral

• Resolución de la fiebre
• Mejoría de la tos y disnea
• No leucocitosis
• Buena absorción GI

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Enfoques de manejo modernos

• Evaluación farmacodinámica óptima
• Programas de manejo, asistidos por computadora
• Rotación de antibióticos Solo debe hacerse,
  previa discusión del caso, con expertos en la
  materia y preferiblemente, con documentación
  bacteriológica
• Prevención
• Reducir la magnitud de la colonización
• Reducir la incidencia de aspiración Hacer
  énfasis en que la posición supina a 45 previene
  la colonización por flora de la orofaringe