Title: PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPAPTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS Visin de Conjunto y Aspectos Fundamental
1PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD
SOBRETRASTORNOS DEPRESIVOS Visión de Conjunto y
Aspectos Fundamentales
Versión en español preparada en colaboración con
la Organización Panamericana de la Salud yla
Asociación de Psiquiatría de América Latina
2TASAS DE PREVALENCIA DE UN MESDE LOS TRASTORNOS
AFECTIVOS
Edimburgo5.9
Londres7
EE.UU.5.2
Atenas7.4
Camberra4.8
(Üstün Sartorius, 1993)
3TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOSDEPRESIVOS
EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES
Población general
5.8
9.4
Enfermos crónicos
33
Hospitalizados
36
Pacientes geriátricos hospitalizados
33
Pacientes con cáncer (ambulatorios)
42
Pacientes con cáncer hospitalizados
47
Pacientes con apoplejía
45
Pacientes con infarto de miocardio
39
Pacientes con enfermedad de Parkinson
0
10
20
30
40
50
Frecuencia
Según el estudio realizado, varía la gama de
porcentajes.
4DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD (1990)
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados
por discapacidad
Problemas de salud mental8.1
Enfermedades (contagiosas y no contagiosas)
relacionadas con alteraciones de la conducta34
Problemas del embarazo y perinatales9.5
Otrasenfermedadesno contagiosas18
Problemas respiratorios9
Cáncer5.8
Otrasenfermedadescontagiosas5.3
Problemas cardíacos4.4
Malaria2.8
Problemascerebro-vasculares3.2
(Adaptado del Banco Mundial, 1993, con
autorización deOxford University Press, Inc.)
5 DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados
por discapacidad
Lesionesautoinfligidas 15.9
Trastornosdepresivos17.3
Demencia de Alzheimer12.7
Otros16.4
PTSD4.7
Dependencia del alcohol12.1
Droga-dependencia4.8
Psicosis6.8
Epilepsia9.3
Todos los trastornos mentales 100 (Adaptado
del Banco Mundial, 1993, con autorización de
Oxford University Press, Inc.)
6TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS
DEPRESIVOS
Dos tercios de los pacientes deprimidos exhiben
ideas suicidas
10 - 15 de los pacientes deprimidos se suicidan
(Kaplan Sadock, 1991)
7COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL
REINO UNIDO
Costos indirectos3.000 millones de libras
esterlinas
Costos directos 420 millones de libras esterlinas
(Kind Sorensen, 1993)
8COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS
UNIDOS US 43.700 MILLONES
US 23.800 millones en productividad
reducida(55)
US 7.500 millones en suicidios vinculados a
cuadros depresivos (17)
US 12.400 millones en tratamientos directos (28)
(Greenberg y colaboradores, 1993)
9MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
- Estados de ánimo y afectivos
- Pensamiento-proceso cognoscitivo
- Actividad psicomotriz
- Aspectos somáticos
10TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN COMPARACION
CON LOS UNIPOLARES
Trastorno depresivo unipolar
Trastorno depresivo bipolar
Se pueden presentar períodos normotímicos entre
una y otra fase. No se muestra en el diagrama.
11TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS
- Episodio depresivo grave
- Episodio depresivo moderado
- Episodio depresivo leve
12TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
- Depresión psicótica
- Depresión somática
- Depresión atípica
13TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
- Trastorno depresivo estacional
- Trastorno bipolar de ciclo rápido, episodio
depresivo - Trastorno depresivo secundario
14OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
- Distimia
- Depresión postparto
- Depresión breve recurrente
- Síndrome mixto de ansiedad-depresión
- Depresión subumbral
15RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
50 de los pacientes que padecen un trastorno
depresivo grave experimentan sólo un episodio
30 de los pacientes padecen depresión crónica
20 de los pacientes exhiben un curso recurrente
(Merikangas y colaboradores, 1994)
16ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
- Factores neurobiológicos
- Factores psicosociales
- Factores de desarrollo
17FENOMENO TEMPANO (ICEBERG)
Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras
Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de
atención primaria
(Watts, 1966)
18LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIMARIA
No reconocida52
Reconocida48
19OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION
- Estigma
- Depresión encubierta
- Alteraciones médicas por patologías
concomitantes. - Complicidad tácita
- Restricciones de tiempo
- Educación médica inadecuada
20PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE
ATENCION PRIMARIA
35
Grupo control (N154)
30
Pacientes deprimidos (N136)
25
20
15
10
5
0
Gastro-
Nervioso
Genito-
Cardio-
General
intestinal
Central
urinario
respiratorio
(Widmer Cadoret, 1978)
21FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
- Divorcio o separación
- Fallecimiento del cónyuge
- Antecedentes familiares o personales de depresión
22FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
- Evento adverso importante
- Abuso de sustancias
- Trastornos físicos
- Falta de apoyo social
23FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
- Mujeres
- Menor educación
- Inestabilidad matrimonial
- Parto
24DIAGNOSTICO INSTRUMENTOS DE DETECCION (EJEMPLOS)
- Específicos para los trastornos
Generales depresivos - Instrumentos PRIME-MD CES-Dde
detección GHQ Escala de Zung SDDS-PC Inventario
de Beck
25DIAGNOSTICO INSTRUMENTOS DE EVALUACION (EJEMPLOS)
Específicos para los trastornos
Generales depresivos Instrumentos PSE Escala de
Hamilton de evaluación GDS SAAD
26DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS ESENCIALES
- Por lo menos, duración de dos semanas
- Sin antecedentes de manía
- Menoscabo del funcionamiento
27EPISODIO DEPRESIVO
- Criterios diagnósticos generales
- El episodio depresivo tiene una duración de por
lo menos dos semanas - Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos
- No es atribuible al uso de sustancias psicoactivas
28EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
- Sintomatología típica
- Estado depresivo presente durante la mayor parte
del día, casi todos los días - Pérdida de interés o placer en las actividades
normales - Disminución de la energía o incremento de la
fatiga
29EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
- Síntomas adicionales
- Pérdida de la confianza y de la autoestima
- Sentimientos irracionales de culpa
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
- Quejas de la disminución de la capacidad para
pensar o concentrarse
30EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
- Síntomas adicionales (continuación)
- Cambios en la actividad psicomotriz acompañados
de agitación o lentitud mental - Alteraciones en el sueño
- Cambios en el apetito
31DIAGNOSTICO POSIBLES FORMAS DE PRESENTACION DE
LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
- Repetidas quejas somáticas indeterminadas
- Síntomas de ansiedad
- Síntomas demenciales
- Preocupación repentina y excesiva sobre problemas
de los hijos
32DIAGNOSTICO LA ENTREVISTA CLINICA
- Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo
- Comience con preguntas abiertas
- Trate de detectar síntomas, preguntando, por
ejemplo, - Tiene problemas de nervios?
- Duerme bien últimamente?
- Qué actividades placenteras realiza?
33DIAGNOSTICO LA ENTREVISTA CLINICA (continuación)
- Escuche
- Facilite la tarea del paciente de la siguiente
manera - Continúe
- Qué más?
- Demuestre preocupación
- Apruebe, justifique
- Haga un resumen
34DIAGNOSTICO OBSERVACION DEL PACIENTE
- Agitación psicomotriz o lentitud mental
- Contacto visual
- Apariencia, negligencia en el aseo personal
- Suspiros, llanto
35DIAGNOSTICO EVALUACION DEL RIESGO DE SUICIDIO
Usted
piensa en la muerte? ? ha sentido alguna vez
que la vida no merece ser vivida? ? desería
estar muerto (a)? ? piensa en hacerse daño en
alguna forma? ? tiene algún plan para
hacerlo? ? qué le ha ayudado a no hacerlo?
36DIAGNOSTICO ASPECTOS CULTURALES
- Síntomas ligados a la cultura
- Diferencias en formas de estigma y discriminación
- Diferencias en el grado de somatización
37DIAGNOSTICO ASPECTOS CULTURALES (continuación)
- Trastornos peculiares de una cultura determinada
- Diferentes explicaciones y términos utilizados
para los trastornos - Diferencias en la relación médico/paciente
38DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Duelo
- Reacción de adaptación
- Demencia
- Trastorno de ansiedad
39TRASTORNOS DEPRESIVOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Tratamiento
Minimizar el riesgo de recaídas y reincidencias
Reducir/eliminarsignos, síntomas
Restablecer el funcionamiento normal
40TRATAMIENTO OPCIONES
- Medicación antidepresiva
- Psicoterapia convencional
- Terapia electroconvulsiva
41MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS CLASES
- ISRS (SSRI), por ejemplo
- fluoxetina
- paroxetina
- Otros agentes, por ejemplo
- amineptina
- amoxapina
- bupropiona
- mianserina
- mirtazapina
- nefazodona
- tianeptina
- trazodona
- ATC (TCA), por ejemplo
- clomipramina
- imipramina
- IRSN (SNRI), por ejemplo
- venlafaxina
- IMAO (MAOI), por ejemplo
- isocarboxacida
- fenelcina
- IRMAO (RIMA), por ejemplo
- moclobemida
42FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LOS
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
- Probabilidad de cumplir el tratamiento
- Edad
- Estilo de vida
- Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo,
enfermedades cardíacas) - Trastornos psiquiátricos concomitantes
- Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores
43SELECCION DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tipos de drogas Interacciones potencialmentefrecu
entemente peligrosas de la droga utilizadas
ATC IMAO, antiarrítmicos ISRS IMAO IMAO vaso
constrictores, descongestivos, alimentos ricos
en tiramina (queso, vino tinto, carnes ahumadas
o conservadas en vinagre o salmuera)
44PSICOTERAPIA CONVENCIONAL INDICACIONES
- Psicoterapia exclusivamente
- trastornos leves
- ausencia de características psicóticas o
melancólicas - antecedentes de problemas psicosociales crónicos
45USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Y DE
ANTIDEPRESIVOS
- Cuando se logra sólo una respuesta parcial con
antidepresivos - Cuando hay problemas de personalidad
- En presencia de dificultades psicosociales
- Para prevenir reincidencias
46MODALIDADES DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL
- Cognoscitiva (TCG)
- Interpersonal (TIP)
- De comportamiento (TC)
- Dinámica breve (TDB)
- Marital (TM)
47TEC INDICACIONES
- Depresión severa o alucinatoria
- Alto riesgo de suicidio
- Contraindicaciones para terapia medicamentosa
- Falta de respuesta a los medicamentos
48LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO
Remisión
Remisión
Recaída
Reincidencia
Sin depresión
Recaída
Respuesta
Progresiónal trastorno
Síntomas
Gravedad
Síndrome
Aguda6 a 12 semanas
Continuación4 a 9 meses
Mantenimiento(1 o más años)
Fases del tratamiento
Tiempo
(Adaptado con autorización de Kupfer, 1991)
49TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS FASE AGUDA
Diagnóstico
Comienzo del tratamiento
Control cada 1 ó 2 semanas
Evaluación en la sexta semana
Claramentemejor
No hamejorado
50EVALUACION A LA SEXTA SEMANA CLARAMENTE MEJOR
Continúe el tratamientodurante seis semanas más
Remisióncompleta?
no
sí
Aumente el tratamiento,cambie la medicacióno
consulte un especialista
Continúe la medicación durante 4 a 9
meses Considere indicar un tratamiento de
mantenimiento
51EVALUACION A LA SEXTA SEMANA NO HA MEJORADO
Aumente el tratamiento o cambie la medicación
Control cada1 ó 2 semanas
claramente mejor
Evaluacióna las 12 semanas
no ha mejorado
Remisióncompleta?
no
sí
Aumente el tratamiento,cambie la medicacióno
consulte un especialista
Continúe la medicacióndurante 4 a 9
meses Considere un tratamiento de mantenimiento
52TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO FUNDAMENTACION
100
90
80
70
60
50
Probabilidadde continuarsano
40
30
20
10
0
8
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Meses de riesgo
(Reimpreso con autorización de Maj y
colaboradores, 1992)
53TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO INDICACIONES
- ? 3 episodios de un trastorno depresivo
- 2 episodios y
- recurrencia anterior ? 1 año
- episodios graves, repentinos y que amenazan la
vida del paciente en los últimos tres años
54TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EFICACIA
Semanas de mantenimiento
(Reimpreso con autorización de Kupfer y
colaboradores , 1992)
55MANEJO CLINICO OBSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
Características dela enfermedad(por ejemplo,
desamparo,pesimismo)
Respuesta demorada de los síntomas
Estigma y discriminación junto al diagnóstico y
al tratamiento
Efectos secundarios de la droga
Incumplimiento
Personalidad del paciente
56MANEJO CLINICO ASPECTOS ESENCIALES
- Alianza terapéutica entre médico y paciente
- Educación de los pacientes y de sus familias
- Participación del paciente en la planificación
del tratamiento
57MANEJO CLINICO ASPECTOS ESENCIALES
(continuación)
- Selección de un tratamiento efectivo y tolerable
- Controles frecuentes
- Seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas
y reincidencias
58MANEJO CLINICO EDUCACION DEL PACIENTE Y DE SU
FAMILIA
- Adaptar el manejo clínico a la personalidad del
paciente y a la noción que tiene de su trastorno - Favorecer la participación familiar siempre que
sea posible - Proporcionar material informativo para reforzar
el intercambio de ideas sobre el tema (folletos,
videos) - Enfrentar el estigma y la discriminación
59RESUMEN TRASTORNOS DEPRESIVOS
- Prevalencia global
- Comunes en el nivel de atención primaria
- Frecuentemente no reconocidos e inadecuadamente
tratados
60RESUMEN TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)
- Asociados con altos niveles de morbilidad,
mortalidad y costos - Los médicos de atención primaria pueden ofrecer
tratamientos efectivos
61ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN LAS AMERICASPrevalencia de vida
por género, en porcentajes
América Latina Hombres Mujeres Perú
(Lima) 6.1 13.5 Puerto Rico 3.5
5.5 Brasil (Puerto Alegre) 5.9 14.5 Chile
(Concepción) 5.5 15.4 América del
Norte Canadá 5.9 11.4 E.E.U.U. 12.7
21.3
( CXX Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS.
Documento de trabajo CE 120, 1997)