LIBERACI

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LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Dr. Jaime Alvitez Izquierdo jaime_alvites_at_yahoo.c
om UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA ASENJO.
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ESTREATEGIAS EN EL ESTUDIO DE DESTETE VM

• Conocimiento del problema (VM)
• Uso de criterios predictores para una
  discontinuación exitosa
• Identificar los modos de destete mas útiles.
• Manejo de la falla de la discontinuación de VM.

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CUAL ES EL DESENLACE DE UN PACIENTE QUE INGRESA
A V. M?

• 80-90 Fácilmente discontinuados de VM y
  extubados.
• 77 son discontinuados entre las a 72 horas de
  VM.
• Pacientes post-operatorios.
• Pacientes con sobredosis de drogas
• Pacientes con falla pulmonar pura (intercambio de
  gases).

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DISCONTINUACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Qué es liberación de VM?

• Transición desde la ventilación mecánica hasta la
  ventilación espontánea.
• Terminología destete, weaning, liberation,
  discontinuation, discontinuación, desconexión.

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LIBERACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• Hall y Wood proponen utilizar el término
  liberation en reemplazo del término weaning,
  que alude al objetivo final que es liberar al
  paciente del respirador.

Hall JB, Wood LDH. Liberation of patient from
mechanical ventilation. JAMA 2571621-28, 1987.
6
Fisiopatología de la dependencia del ventilador
neurológico - humoral - mecánico
Músculo
Corazón
Pulmón
Producción CO2 Consumo O2
Espira CO2 Inspira O2
Transporta
Metabolismo medio interno
Sandoval J. Interacciones cardiopulmonares
unidad de cardioneumología. Neumología y Cirugía
de Tórax 200665(3)118-122
7
Fisiopatología de la dependencia del ventilador
FALLA VENTILATORIA
DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD
INCREMENTO DE LA CARGA
Demanda ventilatoria
Depresión del CR
Neuropatía
Cargas resistivas
Trastornos musculares
Cargas elásticas
Pared anormal
Ventilador, tubo ET
Chiapero G (2004). Ventilación Mecánica. Libro
del Comité de Neumonología Crítica de la SATI
8
CAUSAS QUE PUEDEN ENLENTECER EL PROCESO DE
LIBERACION DEL VENTILADOR.
1. Fuerza/ impulso inspiratorio Sedación Encefalo
patía malnutrición Debilidad muscular Polineuropat
ía del paciente critico Disturbios
electrolíticos Suficiencia circulatoria 2. Carga
inspiratoria Compliance pulmonar o de pared
toraxica Resistencia de vías aéreas Requerimientos
de ventilación minuto.
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POSIBLES CAUSAS DE FATIGA MUSCULAR INSPIRATORIA.
Deficiencias metabólicas y nutricionales Hipokalem
ia Hipomagnesemia Hipocalcemia Hipofosfatemia Hipo
tiroidismo Corticoides Insuf renal
crónica Enfermedades sistémicas Disminucion de
síntesis proteínas e incremento de
degradación Depleccion de reserva de
glicógeno Hipoxemia e Hipercapnea Persistente
incremento trabajo para respirar ( enfermedad,
ventilador, dispositivos humidificación vías
aéreas) Falla del sistema cardiovascular. Disfunci
on neuromuscular Drogas Polineuropatía /miopatia
del paciente critico. Una combinación de
cualesquiera.
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LIBERACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• EXTUBACIÓN

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Liberación de Ventilación Mecánica

• Cuándo debe considerarse la liberación del
  ventilador Mecánico?

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ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM

• La discontinuación de la VM comienza con el
  inicio de ella .
• El médico intensivista debe evaluar diariamente
  si el paciente necesita el apoyo ventilatorio o
  si está en condiciones de respirar
  espontáneamente.
• La VM prolongada se asocia incremento de
  complicaciones.

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CONDICIONES GENERALES
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM

• Resolución o mejoría evidente de la causa que
  motivó la ventilación mecánica
• Buen nivel de conciencia
• Buena función de bomba respiratoria y aceptable
  carga mecánica
• PAFI gt 200 FIO2 lt 0,4 - 0,5 PEEP lt 10 cmH20
  pHgt 7,25
• Estabilidad hemodinámica con o sin drogas
  vasoactivas
• Ausencia de alteraciones HE y del equilibrio
  ácido base.

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Parámetros Predictores de Liberación Ventilación
Mecánica

• Frecuencia respiratoria lt 30/min
• Vt espontáneo gt 4 ml/kg
• Presión Inspiratoria lt 20 cm H2O
• Índice respiratorio (f/Vt) lt 105
• PEEP lt 8 cmH2O
• PaO2/FIO2 gt 200
• FIO2 lt 0.50

15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Liberación de Ventilación Mecánica

• Que métodos de destete hay?
• Ensayo de tubo en T (T- piece trial)
• Ensayo espontáneo en ventilador (CPAP)
• Ventilación presión soporte (PSV)
• SIMV PSV
• Extubación ventilación no invasiva

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PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION
ESPONTANEA

• PRUEBA DE TUBO EN T
• El paciente debe estar consciente del
  procedimiento (evitar generar situaciones de
  ansiedad)
• Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima
  diafragma)
• Conectar a circuito de Tubo en T (TT)
• corrugado-fuente de O2 -humidificador
  intercalado-TT.
• flujo de 6 a 8 L/min ( gt que VE para evitar la
  reinhalación)
• Duración suficiente de la prueba de TT
• 30 minutos Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al.
  Effect of spontaneous breathing trial duration on
  outcome of attempts to discontinue mechanical
  ventilation. Am J Respir Crit Care Med
  159512-518, 1999.
• No prolongar más allá de 120 min
• se suprimen los mecanismos de cierre glótico
• se pierde el efecto de PEEP fisiológica de las
  cuerdas vocales

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PRUEBAS DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
20
Criterios usados para definir tolerancia a SBT
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VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA
(SIMV) Y SIMV PS
SIMV PS
SIMV
Permite una fácil transición entre el soporte
respiratorio total y el destete.
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VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)
Presión
Flujo
Modo ventilatorio parcial que apoya el esfuerzo
inspiratorio espontáneo del paciente con el
empleo de presión positiva previamente
seleccionada, se mantiene constante durante la
fase inspiratoria y cesa cuando el umbral del
flujo mínimo es alcanzado.
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MODO CPAP
Modo de respiración espontánea. La presión pico,
el volumen tidal y flujo son determinados por el
esfuerzo del paciente.
24
TERAPIA ADYUVANTE

• Salbutamol Los ß-2 agonista inhalados pueden
  ayudar a reducir el trabajo respiratorio en un
  25 aun si no haya evidencia de beroncoespasmo.
• Aminofilina Puede mejorar la contractilidad
  diafragmática y puede beneficiar en neutralizar
  la fatiga muscular respiratoria (ejemplo en
  pacientes con EPOC).

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Liberado del ventilador

• Cuando el paciente necesita ser extubado?

Factores a evaluar Estado mental Mecanismos
protectores de la vía aérea Capacidad de
toser Volumen y características de las
secreciones Permeabilidad de la vía aérea superior
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CUANDO ES ADECUADO EXTUBAR AL PACIENTE?

• Causas comunes de extubacion fallida Si hay
  presencia de ellos NO EXTUBAR
• Obstrucción de las vías aéreas superiores.
• Incapacidad para proteger las vías aéreas y
  limpiar de secreciones.
• Pacientes con lato riesgo de obstrucción de vías
  aéreas post-extubacion
• Ventilación mecanica prolongada
• Sexo femenino
• Antec. de intubaciones repetidas o intubaciones
  traumáticas

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Liberación del Ventilador Criterios de Fracaso

• Respiración rápida y superficial.
• FR gt 35/min o gt incremento 10/min.
• Taquicardia
• gt 120 lpm o incremento de gt 20 lpm
• Cambios de PA gt 20
• Cambios en el estado mental.

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Liberación del Ventilador Criterios de Fracaso

• Signos clínicos de distress
• Disnea incrementada.
• Diaforesis
• Uso de músculos accesorios.
• Respiración paradójica.
• Hipoxemia y/o hipercapnea

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Liberación del Ventilador Criterios de Fracaso

• Enfermedad cardiaca.
• ICC, isquemia cardiaca.
• Desequilibrio nutrición y electrolitos.
• Inadecuado reposo que sigue a ensayo previo.
• Puede necesitarse mas de 24 horas.
• Debilidad muscular
• Parálisis o polineuropatía del paciente crítico.

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PROTOCOLO DE LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN
EVALUACIÓN DIARIA DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
PaO2/FiO2gt175-200 PEEP 5 cm de H2O Adecuado
nivel de conciencia Ausencia de fármacos
vasoactivos
NO
SI
Continuar VM y evaluación diaria
Prueba de ventilación espontánea
Sin signos de intolerancia
Con signos de intolerancia
Prueba diaria tubo en T
Paciente tolera 2 horas
Extubación
Presión soporte
Pac. Tolera PS 8 cm H2O
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ASPECTOS IMPORTANTES

• Un ensayo de extubacion puede ser que valga la
  pena antes que el paciente se haga dependiente
  del ventilador.
• El destete puede ser un procedimiento prolongado.
  Ensayos diarios de respiración espontánea pueden
  revelar rápidamente anticipadamente se progresa.
• Proveer plenitud de animo y apoyar
  psicológicamente. Establecer objetivos diarios y
  movilización temprana puede ser ventajoso.
• No canse por respiraciones espontáneas
  prolongadas. Considerar incrementos graduales de
  periodos de respiración espontánea, interponiendo
  periodos de reposo. Garantice una buen sueño por
  la noche.
• Use el aspecto del paciente y la escasez de
  sígnos (ej. Taquipnea, fatiga) mas que valores de
  gases sanguíneos para juzgar la duración de la
  respiración espontánea.
• La traqueostomia temprana puede ser benéfica
  cuando se espera dificultades en el destete.
• Considerar la insuficiencia cardiaca como una
  causa de dificultad en el destete.

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Respiración espontánea con tubo en T
CPAP
SIMVPS
MONITOREO