Dr. Marcelo Nin

1
Técnicas dialíticas en el paciente crítico

• Dr. Marcelo Nin
• Dr. Jordán Tenzi
• Hospital de Clínicas
• Julio 2007

2
Técnicas dialíticas en UCI

• Amplia variedad de procedimientos que permiten
  realizar una remoción o adición de solutos de
  diferente naturaleza del medio interno y/o una
  remoción de volumen.
• Procedimiento mayor del área de cuidados
  intensivos cuyo manejo debe realizarse en forma
  conjunta e integral por parte del médico
  intensivista y el médico nefrólogo.

3
Técnicas dialíticas

• Técnicas de reemplazo renal (TRR)
• Plasmaféresis
• Hemoperfusión
• Sistemas de soporte hepático

4
Modalidades dialíticas utilizadas en el pte
crítico

• Intracorpóreas
• Diálisis peritoneal
• Extracorpóreas
• Hemodiálisis intermitente (HDI)
  
• Hemodiálisis lenta y prolongada
• Técnicas de reemplazo renal continuo
• (TRRC)
• Plasmaféresis
• Hemoperfusión
• Sistemas de soporte hepático

5
Principios generales de diálisis

• Ultrafiltración (UF)
• remoción de agua plasmática libre de proteínas
  a través de una membrana semipermeable generada
  por un gradiente de presión osmótica (DP) o de
  presión hidrostática a ambos lados de la misma
  (presión transmembrana o PTM)

6
20 mm Hg
100 mm Hg
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
PTM 80 mm Hg
7
Mecanismos de transporte de solutos transmembrana
(clearance de solutos)

• Difusión movimiento de solutos a través de una
  membrana semipermeable generado por un gradiente
  de concentración
• (gradiente electroquímico)
• Convección movimiento de solutos a través de una
  membrana semipermeable junto con el agua
  plasmática depurada por el mecanismo de UF
  (clearance UF dependiente)

8
Clearance difusivo
Gradiente electroquímico
9
Clearance convectivo
100 mm Hg
20 mm Hg
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
PTM 80 mm Hg
10
Adsorción

• Proceso específico de depuración extracorpórea
  por el cual se genera la unión de solutos del
  plasma o sangre a membranas o sustancias cómo
  carbón activado, resinas, proteínas o anticuerpos
  monoclonales.

11
Técnicas de reemplazo renal (TRR)

• Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
• Establecer juicios de valor basados en la
  evidencia
• con el fin de lograr los siguientes objetivos
• -estandarizar diagnóstico y manejo de IRA en
• paciente crítico
• -establecer guías de tratamiento
• -identificar puntos no resueltos para
  investigación
• futura

12
Técnicas de reemplazo renal intracorpóreas
Diálisis Peritoneal

• DP continua
• No requiere anticoagulación, sencilla de
  implementar, buena tolerancia hemodinámica, no
  exposición a membranas bioincompatibles.
• Efectividad cuestionada en pacientes con shock
  y/o hipercatabolismo marcado.

13
Técnicas de reemplazo renal extracorpóreas

• Técnicas intermitentes ( lt 12 hs)
• HD intermitente (HDI)
• Diálisis diaria extendida (DDE)
• Técnicas continuas - TCRR (24 hs)
• HFAVC - HDFAVC
• HFVVC HDFVVC
• HF de alto volumen (HVHF)

14
Accesos vasculares

• Uso exclusivo para diálisis
• Accesos vasculares transitorios
• -catéter multifenestrado, catéter doble luz
• -evitar inserción en territorio venoso de
• miembro superior no dominante
• Accesos vasculares permanentes
• -Fístulas arteriovenosas (FAV)
• -Evitar factores favorecedores de trombosis
  (compresión local, hipotensión marcada)

15
Membranas de diálisis

• Dializador de fibra hueca
• Membranas
• -biológicas (celulosa)
• -semisintéticas (cuprofano, hemofano)
• -sintéticas (polisulfona, poliacrilonitrilo)
• Propiedades
• -capacidad de clearance y UF
• -biocompatibilidad
• -costo y capacidad de reutilización

16
Baño o líquido de diálisis

• Dextrosa 0.20-0.25
• Na 140-145 mEq/lt
• K variable según situación clínica
• (1-4 mEq/lt)
• HCO3 30-35 mEq/lt (de elección)
• Otros Ca, Mg
• Conductividad eléctrica
• Osmosis reversa

17
Anticoagulación

• Sistémica (heparina sódica)
• Regional (heparina/protamina o citrato)
• Sin anticoagulación (lavados del sistema con
  solución salina isotónica c/15-30 min)
• La elección de una modalidad de anticoagulación o
  la no realización de la misma depende de la
  presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo
  del mismo (coagulopatía, cirugía mayor lt 7 d,
• NQ lt 14 d, biopsia lt 72 hs, pericarditis)

18
Hemodiálisis intermitente (HDI)

• Técnica principalmente difusiva
• 3-4 hs días alternos o diaria
• Tasa de flujo sanguíneo 200-300 ml/min
• Tasa de flujo líquido diálisis 500 ml/min
• Tiempo de tratamiento limitado
• - fluctuaciones en medio interno
• - inestabilidad hemodinámica
• - limitación en soporte nutricional en
  paciente
• hipercatabólico

19
Diálisis lenta y extendida diaria

• Técnica híbrida que combina ventajas de HDI y
  TCRR
• Utiliza misma técnica que HDI
• 6 12 hs diarias
• Tasa de flujo sanguíneo 200 ml/min
• Tasa de flujo líq. diálisis 100-300 ml/min
• Mayor tolerancia hemodinámica
• Técnica no suficientemente validada

20
Técnica de reemplazo renal continuo (TRRC)

• Difieren en accesos vasculares utilizados y
  mecanismo de clearance de solutos
• Tasa de flujo sanguíneo 100-200 ml/min
• Tasa de flujo liq. diálisis 17-34 ml/min
• UF 1-2 lt/hora
• Mayor estabilidad hemodinámica
• Menores fluctuaciones en medio interno
• Permite adecuado soporte nutricional y aporte de
  volumen en paciente hipercatabólico

21
TCRR

• Mayor eficiencia en remoción de solutos de
  mediano y gran PM (clearance convectivo)
• Técnicamente más compleja
• Cuidados de enfermería y costos mayores
• Inmovilización del paciente
• Anticoagulación continua

22
Solución de Diálisis
Solución de Reposición
V
V
P
UF HF HDF
UF
D
23
Plasmaféresis

• Terapia de depuración plasmática que permite la
  separación del plasma de los elementos formes de
  la sangre por centrifugación diferencial o
  mediante el uso de plasmafiltros.
• Reemplazo en base a albúmina o plasma.

24
Hemoperfusión

• Técnica de depuración mediante la exposición de
  sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad
  adsortiva con la finalidad de remover solutos de
  diferente naturaleza.

25
Sistemas de soporte hepático

• Combinación de un componente depurador de toxinas
  (carbón activado, baño de diálisis con albúmina)
  y un componente secretor y metabolizador
  (hepatocitos criopreservados)

26
Técnicas dialíticas en UCIIndicaciones

• Insuficiencia renal - aguda
• - crónica
  agudizada
• - Sepsis / Shock séptico
• - IC / POCC
• - SDRA
• - Intoxicaciones
• - Falla hepática
• - PANH
• - otras

27
Insuficiencia renal aguda (IRA)

• Definición
• 1-25 pacientes críticos
• Mortalidad 50 80
• TRR - inicio
• - indicaciones
• - elección de técnica dialítica
• - dosis de diálisis

28
(No Transcript)
29
Acute Kidney Injury Network (AKIN) report of
aninitiative to improve outcomesin acute kidney
injuryMehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris
BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A
Critical Care 2007, 11R31
30
TRR en IRA Inicio (timing)

• No existe estudio randomizado controlado que
  valore el efecto del momento de inicio de la TRR
• Estudio de cohortes retrospectivo no randomizado
• Inicio TRR BUN 42 mg/dl (azoemia 94
  mg/dl)
• 39
  sobrevida
• BUN 94 mg/dl
  (azoemia 207 mg/dl)
• 20
  sobrevida
• Gettings
  LG, Int Care Med 1999 25 805-813
• Tendencia a inicio precoz

31
TRR en IRA - Inicio

• 3 estudios retrospectivos y 3
• prospectivos menor morbimortalidad
  en grupo de inicio temprano versus tardío
• 1 estudio prospectivo no evidenció diferencia
• requerimiento de un RCT con poder apropiado para
  recomendación definitiva
• 
  Palevsky PM, CCC 2005 21 347-356

32
TRR en IRA - Inicio

• Balance
• -riesgo por retraso de TRR
• -riesgo por daño potencial de TRR
• -riesgo de realizar TRR en paciente
• pasible de ser manejado en forma
• conservadora
• 
  Palevsky PM, CCC 2005 21 347-356

33
TRR en IRA - Indicaciones

• No existen recomendaciones claras para el inicio
  de TRR en IRA salvo las existentes para IRC
• - complicaciones urémicas
• - hipervolemia sin respuesta
  
• - hiperpotasemia (gt6.5) a tratamiento
• - acidosis metabólica médico

34
TRR en IRA - Indicaciones

• Azoemia gt 1.7 gr/lt
• Creatininemia gt 5 mg
• Considerar tasa de ascenso de valores
• Oliguria o anuria resistente a tratamiento
  diurético luego de corregidos factores pre
  renales y post renales.

35
Elección de TRR a utilizar en paciente crítico
con IRA

• Factores que inciden en elección
• Vinculados al paciente
• Vinculados a la modalidad de diálisis
• Vinculados al medio

36
Factores vinculados al paciente

• Función renal residual
• Indicación de reemplazo renal
• Comorbilidad cirugía, patología CV o pulmonar,
  coagulopatía, sangrados, DOM, compromiso
  hemodinámico, arritmias, malnutrición, diabetes,
  GQ, patología vascular, IEA.
• Estado de la volemia
• Fármacos utilizados
• Necesidad de traslado

37
Factores vinculados a la modalidad de diálisis

• Tipo de membrana, área de superficie,
  biocompatibilidad
• Dosis de diálisis
• Tasa de flujo sanguíneo y de líquido de diálisis
• Composición de líquido de diálisis
• Disponibilidad y tipo de acceso vascular
• Necesidad de anticoagulación

38
Factores vinculados al medio

• Costos del procedimiento
• Recursos humanos
• Recursos materiales
• Experiencia del centro

39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
HDI versus TCRREstabilidad hemodinámica

• Misset B. Intensive Care Med (1996)
• Estudio random. prospect. cruzado no
  diferencia en valores PA ni dosis de vasopresores
  
• John S. Nephrol Dial Transplant (2001)
• Estudio randomizado en pacientes sépticos
• no diferencia en parámetros de perfusión
• regional esplácnica
• Davenport A. Critical Care Med (1993)
• Análisis prospectivo
• HDI vs TCRR, no diferencia signif. PAM

42
HDI versus TCRREstabilidad hemodinámica

• Manns M. J Am Soc Nephrol (1995)
• Estudio no randomizado no diferencia
  significativa en PAM
• Bellomo R. ASAIO J (1993)
• TCRR superior a HDI en estabilidad
  hemodinámica
• Paganini E. Trans Am Soc Artif Inten Organs
  (1984)
• TCRR mejor tolerada hemodinámicamente que HDI

43
Remoción de solutosDosis de diálisis

• ADQI relación directa entre intensidad de
  tratamiento dialítico y resultados ( MM) no ha
  sido totalmente establecida en IRA

44
Remoción de solutosDosis de diálisis

• Kt/V urea clearance de urea en relación al
  tiempo de diálisis y el volumen de distribución
  de urea no ha sido validado para
  determinar dosis de diálisis en IRA pero basado
  en evidencia de ESRD se sugiere un mínimo de Kt/V
  de 1.2 tres veces/semana
• Evidencia reciente respaldaría el uso de dosis
  mayores de diálisis en ptes críticos con IRA

45
Dosis de diálisis

• Tapolyai M. J Am Soc Nephrol (1994)
• Kt/V significativamente mayor en
  sobrevivientes
• Paganini EP. Am J Kidney Dis (1996)
• Análisis retrosp.(842 ptes) Kt/V
• mayores se asoció con
• lt morbilidad

46
Dosis de diálisis
Crit Care Clin 21 (2005) 357 366
Ricci Z, Ronco C,
47
Dosis de diálisis

• Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002)
• Estudio prospectivo (n160)
• Mortalidad HDI diaria 28, HDI alterna 46
  
• Brause M. Crit Care Med (2003)
• Estudio prospectivo intervencionista
• Correlación directa entre niveles de Kt/V y
  
• control de uremia y acidosis metabólica
• (Kt/V 5.6/semana UF 1.5-2lt/h
  (CVVH))

48
Corrección de acidosis metabólica

• Van Bommel EFH. Am J Nephrol (1995)
• CRRT vs IHD BE significativamente
• mayor en CRRT luego de 3º día de
• tratamiento
• Heering P. Intensive Care Med (1999)
• CRRT vs IHD no evidencia de diferencia
  significativa

49
Edema cerebral post diálisis

• Paciente con IRA y TEC o encefalopatía hepática
  presentan riesgo elevado de edema encefálico y
  herniación
• OReilly P, CCC
  2005 21 367-378
• ADQI recomienda TCRR en ptes con IRA
• que presenten o se encuentren en riesgo de
• desarrollar edema cerebral

50
Recuperación de función renal

• Dependiente de estabilidad hemodinámica y
  biocompatibilidad de membrana
• van Bommel (1995)
• Estudio retrospectivo mismo de
  recuperación de función renal (TCRR vs HDI),
  tiempo de recuperación significativamente menor
  con TCRR

51
Recuperación de función renal

• Mehta R. Kidney (2001)
• Recuperación función renal
• significativamente mayor con TCRR (92) vs
• HDI (59)
• Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002)
• Metaanálisis 4 RCT (n400)
• No evidencia de diferencia en incidencia
• de pérdida de función renal o dependencia de
  
• diálisis en sobrevivientes

52
Sobrevida TCRR vs HDI

• Mehta RL. Kidney Int (2001)
• RCT (n166) Mayor mortalidad en
• pacientes con TCRR (59 vs 41
• p0.02)
• Sandy D. J Am Soc Nephrol (1998)
• RCT No evidencia de diferencia significativa
• Kierdof H. Am J Kidney Dis (1996)
• RCT (n100) Sobrevida TCRR 39.6 vs HDI 34

53
Sobrevida TCRR vs HDI

• Swartz RD. Am J Kidney Dis (1999)
• Estudio observacional (n349) no diferencia
  significativa de mortalidad luego de ajuste para
  severidad de enfermedad de base
• Kellum JA. Intensive Care Med (2002)
• Metaanálisis 13 estudios (n1400) no
  diferencia significativa de mortalidad
• Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002)
• Metaanálisis 6 RCT (n600) no diferencia
• significativa de mortalidad

54
DDE vs HVVC

• Kumar V. Am J Kidney Dis (2000)
• Estudio prospectivo (n 42) 1997-1999
• -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II 20
• -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II 18
• -no diferencias significativas en valores de
• PAM o uso de vasopresores
• -UF neta similar (3lt/d)
• -Anticoagulación HVVC 21000 U/d
• DDE 4000 U/d
• -Mortalidad DDE 84 HVVC 65

55
TRR-Complicaciones

• Diálisis peritoneal
• -infecciosas (peritonitis, infección
• vinculada al catéter)
• -metabólicas (hipoK, hiperglicemia)
• -nutricionales (pérdida de proteínas y
• AA)
• -mecánicas (perforación visceral)

56
TRR-Complicaciones

• Hemodiálisis
• -hipotensión (UF excesiva, disfunción
• ventricular, sangrado, vasodilatación,
• acetato, concentración baja de Na en baño)
• -bioincompatibilidad
• -arritmias
• -sindrome de desequilibrio intradiálisis
• -reacción pirógena
• -disfunción del angioacceso (trombosis)

57
TRR-Complicaciones

• Hemodiálisis
• -infecciosas (vinculadas al acceso vascular,
  vinculada a transmisión sanguínea)
• -contaminación del líquido de diálisis
• -embolia aérea
• -coagulación del sistema
• -recirculación
• -sangrados
• -nutricionales
• -alteraciones del medio interno

58
TRR-Complicaciones

• TRRC
• -sangrados
• -coagulación del sistema
• -hemólisis
• -disfunción del acceso vascular
• -hipotensión
• -recirculación
• -alteraciones del medio interno
• -infecciosas
• -embolia aérea

59
Finalización de TRR

• Individualización de decisión
• Establecer balance riesgo/beneficio
• Aumento de gasto urinario
• Disminución de tasa de incremento de
  creatininemia
• Aumento de osmolaridad urinaria
• Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis
  metabólica
• Irrecuperabilidad del paciente

60
IRA en sepsis/shock séptico

• ADQI recomienda la utilización de TCRR en éste
  contexto
• Surviving Sepsis Campaign Guidelines
• -TRRC y HDI equivalentes en tratamiento de IRA
  en presencia de estabilidad hemodinámica
• -TRRC podría ofrecer mejor manejo de
• fluídos en presencia de inestabilidad
• hemodinámica
• 
  Dellinger PR, CCM 2004 32 858-873

61
Sepsis/shock séptico

• Técnicas de depuración extracorpórea reducción
  de picos plasmáticos de citoquinas pro y
  antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de
  respuesta inflamatoria e inmunodepresión
• Terapéutica coadyuvante en sepsis
• Dosis renal vs dosis sepsis

62
Sepsis/shock séptico

• Clearance de citoquinas depende más del mecanismo
  de adsorción que de convección
• Estrategias propuestas
• -HF y adsorción plasmática
• acoplados
• -HVHF

63
Sepsis /shock séptico

• Ronco C. Lancet (2000)
• Estudio prospectivo randomizado (n425)
• 3 grupos UF sobrevida
• -20ml/h/kg 41
• -35ml/h/kg 57
• -45ml/h/kg 58
  
• Si se considera sólo los pacientes sépticos
  la sobrevida adopta una relación directa con la
  tasa de UF.

64
Sepsis /shock séptico

• Honore P. Critical Care Med (2000)
• 20 ptes con shock séptico intratable
• HVHF 8 lt/h durante 4 hs
• 11 ptes respondedores ( IC, Ph,
• adrenalina)
• Sobrevida 28 d resp 9/11, no resp 0/9
• Tiempo inicio HVHF resp 6.5 hs, no resp
• 13 hs

65
Sepsis /shock séptico

• No existe evidencia que avale el empleo de TRRC
  para el tratamiento de la sepsis fuera de la
  necesidad de reemplazo renal
• Surviving Sepsis Campaign
  Guidelines
• Dellinger PR, CCM 2004 32
  858-873

66
IC - POCC

• Insuficiencia cardíaca
• -pacientes resistentes a terapéutica
  convencional.
• -UF lenta continua (150-300 ml/hora)
• Cirugía cardíaca
• -prevención o reversión de DOM vinculada a
• CEC (hemodilución, respuesta inflamatoria
  
• sistémica)
• -UF o HF

67
Falla hepática

• Sistemas de soporte hepático
• -sostén de función hepática procurando
• la reversión de la falla hepática o el
• trasplante hepático
• TCRR
• -sindrome hepatorenal

68
Sistemas de soporte hepático extracorpóreo

• Procedimiento que permite recuperar en forma
  transitoria y parcial algunas de las capacidades
  de detoxificación del hígado lesionado
• Indicaciones de soporte-Insuficiencia hepática
  aguda grave
• -Fallo primario de injerto hepático
• -Hepatopatía crónica descompensada

69
Sistemas de soporte hepático extracorpóreo

• Sistemas no biológicos
• Sistemas biológicos
• (hígado bioartificial)

70

• Sistemas no biológicos
• -función excretora
• -utiliza adsorbentes
• -tiene gran capacidad
• -fácil aplicabilidad
• -menos caro
• -elimina moléculas esenciales

• Hígado bioartificial
• -función excretora y de síntesis
• -utiliza células y adsorbentes
• -capacidad limitada
• -aplicabilidad compleja
• -muy caro
• -transmisión potencial de
• enfermedades

71
Sistemas no biológicos

• Poder eliminar sustancias que participan en la
  aparición de encefalopatía hepática y el edema
  cerebral (amonio, falsos NT, AA)
• Resultados no satisfactorios
• -HF-Exanguinotransfusión
• -Plasmaféresis
• -Hemoperfusión

72
Sistema de recirculación con adsorbentes
moleculares (MARS)

• Sistema de HD o HF
• Circuito con albúmina
• Cartucho con carbón activado
• Eliminación de sustancias liposolubles y ligadas
  a albúmina (bilirrubinas, ácidos biliares,
  interleuquinas)

73
Sistema de recirculación con adsorbentes
moleculares (MARS)

• Mejoría de disfunción hemodinámica
• Mejoría de encefalopatía hepática
• Descenso de PIC
• Aumento de sobrevida
• Mejoría de función renal en sindrome hepatorrenal
• Mejoría del prurito

74
Sistemas biológicos (hígado bioartificial)

• Combinación de un componente depurador de toxinas
  (carbón activado, baño de diálisis con albúmina)
  y un componente secretor y metabolizador
  (hepatocitos criopreservados)

75
Plasmaféresis

• Terapia de depuración plasmática que permite la
  separación del plasma de los elementos formes de
  la sangre por centrifugación diferencial o
  mediante el uso de plasmafiltros.
• Reemplazo en base a albúmina o plasma.

76
Plasmaféresis

• Depuración de Ac, inmunocomplejos, toxinas,
  citoquinas, mediadores
• Sindrome de Guillain-Barré
• (eliminación de Ac antimielina)
• Miastenia gravis
• (eliminación de Ac antirreceptor de AC)
• Sindrome de Eaton-Lambert

77
Plasmaféresis

• Sindromes pulmón-riñón
• -Sindrome de Goodpasture
• (eliminación de Ac anti MB)
• -Vasculitis sistémicas de pequeño vaso
• (eliminación de Ac citoplasmáticos
• antineutrófilos circulantes-ANCA)
• Granulomatosis de Wegener
• Poliangeítis microscópica

78
Hemoperfusión

• Técnica de depuración mediante la exposición de
  sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad
  adsortiva con la finalidad de remover solutos de
  diferente naturaleza.

79
Intoxicaciones

• Tóxicos hidrosolubles, bajo PM, escasa unión a
  proteínas plasmáticas
• -alcoholes, salicilatos, litio, fenobarbital
• -HD o HF

80
Intoxicaciones

• Tóxicos lipo o hidrosolubles, alto PM, elevado
  porcentaje de unión a proteínas plasmáticas
• -teofilina, barbitúricos de acción
• corta y media, digoxina, quinidina,
• carbamazepina
• -hemoperfusión

81
Dispositivo de asistencia tubular renal
bioartificial
Crit Care Clin 21 (2005) 379 394
Tiranathanagul K, Eiam-Ong S,