ENFERMEDADES DESMIELINISANTES

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ENFERMEDADES DESMIELINISANTES

• DR Alfredo Minervini Marìn
• Hospital Dipreca

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MIELINA

• Constituye cerca del 70 tejido cerebral
• En SNC producida por oligodendrocitos
• Proteínas principales PBM , PLP

Mejora conducción nerviosa
Función
Resistencia interna ( diámetro ) Conductancia Capa
citancia
Disminuye
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GENERALIDADES
ENFERMEDADES DISMIELINIZANTES
O HIPOMIELINIZANTES
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

• Perdida de mielina
• previamente normal

• Mielina anormal

Paciente sano inicio agudo
Composición
Cantidad

• Tóxicos
• Vascular
• INMUNOMEDIADA
• Infecciosas

• E . Metabólicas
• Inflamatorias

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CUADROS DESMIELINIZANTES INMUNOMEDIADOS

• Clasificación difícil por la falta de
  conocimiento
• fisiopatológica
• Sobreposición de cuadros
• Modificaciones por mejores técnicas
  imagenológicas
• Comparten misma hipótesis fisiopatológica de
  desmielinización

Esclerosis Múltiple
Mielitis Trasversa
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA ( ADEM)
Esclerosis mieloclástica cerebral difusa de
Schilder
Leucoencefalitis Necrohemorrágica aguda
rareza
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ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
Encefalomielitis desmielinizante aguda
Encefalomielitis post infecciosa
Sinónimos
Encefalomielitis post viral
Encefalomielitis post vaccina
( características clínicas )
DEFINICION

• Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda
• Afecta principalmente la mielina de SNC
• Evolución monofásica o multifásica
• Se presenta generalmente días a semanas
  posterior a infeccion viral
• Su espectro clínico es variado
• Ocacionalmente desarrollan un proceso crónico
  esclerosis múltiple

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HISTORIA

• 1724 se describe como complicación de viruela y
  de sarampión
• en 1790
• Fines de siglo 19 se describe complicación
  postvaccinal ( rabia y
• viruela ) accidente neuroparalítico
• 1920 por primera vez se hace la diferencia entre
  ENCEFALITIS
• AGUDA Y ENCEFALOMIELITIS POSTINFECCIOSA
• 1935 se reprodujo experimentalmente la
  encefalomielitis
• post vaccinal de rabia ( encefalomielitis
  experimental alérgica )
• surge teoría de sensibilización de sistema
  inmune a cerebro
• 1950 Van Bogaert utiliza el termino ADEM

La erradicación de la viruela y el no uso de su
vacuna hizo desaparecer, la encefalitis post
vaccinal
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EPÍDEMIOLOGIA
Presentación encefalitis post infecciosa
según infección Neuro base 2001 Marsden and Hurst
1932 , Scott 1967 , Johnson 1987, 1994
Casos fatales ? 9-20 5 20 22 25 ? 10--50

• Infección
• Viruela
• Sarampión
• Varicela
• Rubeola
• Parotiditis
• Vacuna rabia (neu)
• Virus respiratorios
• Post vaccinal

encefalitis 1-400 1 600 2000 1-
1000 1-10000 1- 6000 17000 ? 1-631-300000
LA INTRODUCCION DE VACUNAS Y LA
MENOR INCIDENCIA DE ENFERMEDADES
EXANTEMATICAS A DISMINUIDO LA
ENCELOMIELITIS POST INFECCIOSA
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ETIOPATOGENIA
INFECCION PREVIA ( 30 días )

• Virus
• Virus respiratorios
• Varicela
• Parotiditis
• Sarampión
• Rubeola
• Enterovirus
• Epstein Barr
• VHS (1-2)
• Influenza A -.B

• Bacterias
• Mycoplasma
• S thypi
• Streptococcus
• Estafilococcus
• Rickettsias ( RMSF)

Establecer correlación de Infección previa (
30 días )
/- Escolares 4-6 infecciones al año
50
DIFICIL
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PATOGENIA
HIPOTESIS

• Reacción cruzada antígeno
• anticuerpo post infecciosa
• contra proteínas de mielina
• PBM --PLP ---GOM

LCR
Linf T reactivo contra PBM
sangre
EAE
Evolución variable
Base genética Mayor riesgo ADEM post
rabia HLA-DR 9 y HLA -DR17 lt HLA -DQ7
2.
Daño directo virus neurotropos SNC
oligodendrocitos Hasta ahora en ADEM no se a
aislado virus
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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Inicio brusco 1 a , semanas post infección ( IRA
  alta o varicela)

/- 3 semanas
Constitución
1 día
brusco
Progresiva

• Fiebre
• CEG
• Cefalea
• Meningismo
• Alt conciencia

SNC SNP Gris blanca
variabilidad
Compromiso multifocal o único

• Perdida visual
• Hemiparesia
• Parestesias
• Ataxia
• C. Esfínteres
• Mov.extrapiramidales
• Sid piramidal

Presentación habitual
Compromiso simultáneo

• Monofásica

Recaída dentro de mismo episodio lt 6 meses
2. Multifásica
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PRESENTACION CLINICA ADEM ( 4 SERIES )
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DIAGNOSTICO

• ENCEFALITIS AGUDA
• O MENINGOENCEFALITIS

• BACTERIANA
• VIRAL

CLAVE
descartar

• VASCULARES
• TUMORALES
• TOXICAS
• METABOLICAS

• OTROS EVENTOS AGUDOS
• O SUBAGUDOS

EXAMENES
SANGRE
LCR

• HGMA ( LEUCOCITOSIS /-)
• HEMOCULTIVOS
• PCR
• TOXICOLOGICO
• PBQ GLICEMIA GSA ELP
• ESTUDIO COLAGENOPATIAS
• TITULO AC VIRALES SERIADOS
• BACTERIANOS ( MYCOPLASMA)

• CULTICO Y CITOQUIMICO
• PCR ( HV CMV- E.B- etc)
• NORMAL ( 20-50 )
• GLUCOSA (N)
• LEUCOCITOSIS 50-100 MM
• PROTEINAS 50 40-80MG/
• BANDAS
• OLIGOCLONALES IgG 25
• luego negativas

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• Con el avance en Neuroimágenes
• menor utilidad
• Puede mostrar patrón lento extensión
• Mayor utilidad ----descartar VH
• descarga periódica lateral ( temporal)

EXAMENES
EEG
Compromiso N óptico subclínica Uni o bilateral
útil en pronostico cronicidad
PEV
hemorragias

• Usualmente normal
• Importancia descartar
• Ocacionalmente
• lesiones hipodensas
• materia blanca gt contraste

TAC
Tu
HIC
Seguridad P .l
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EXAMENES

• Naturaleza de lesión
• Localización
• Actividad
• Extensión

RNM exámen de elección
Demuestra
Técnica más utilizada ( T2 magnificada ) (
gadolinio )
localización
placas
actividad
Ubicación de lesiones
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GADOLINIO
T1
T2
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MANEJO
Hidratación lt temperatura Tto anticonvulsivante
GENERAL
MIENTRAS NO SE DESCARTE INFECCION AGUDA VIRAL O
BACTERIANA TRATAR SEGÚN
SOSPECHA CLINICA
( Aciclovir , ATB )
Descartando infección aguda y alta sospecha de
ADEM
Iniciar GLUCOCORTICOIDES

• Metilprednisolona ( tiempo ? )
• Prednisona V.O ( tiempo ? )

• No hay acuerdo
• Acortarían tiempo evolución
• Prevendrían recaídas

Ocacional - inmunoglobulinas -
plasmaféresis
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PRONOSTICO Y COMPLICACIONES
/- 20 actualmente lt 2
Mortalidad antes

• Recuperación puede ser completa /- 50 en
  semanas o meses (6)
• Secuelas más frecuente en presencia de
  convulsiones y coma

Secuelas serie 35 ADEM/MDEM
Seguimiento RNM

• 57 sin secuelas
• 17 motoras ( 3 silla de ruedas)
• 6 parestesias
• 11 visuales
• 11 cognitivo CI lt 70
• 11 personalidad
• 9 epilepsia

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Esclerosis múltiple
Cronicidad
HECHOS CLINICOS PREDICTORES
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ESCLEROSIS MULTIPLE
DEFINICION

• Enfermedad desmielinizante que afecta diferentes
  áreas del SNC
• evoluciona en forma recurrente o progresiva
• Primer episodio puede ser indistinguible de ADEM

EPIDEMIOLOGIA

• Mas común en adultos jóvenes
• Mas frecuente en mujeres
• Incidencia de 2 100000 en Japón
• 250- 100000 en Escocia
• USA 20 100 / 100000
• ( según la región )

Niños 1.8 4 total
lt 10 20 gt 10- lt 15 años 80
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ETIOLOGIA

• Infecciosa

Mismos gérmenes ADEM
Clima fríos ( más común ) Emigrantes de zonas lt
riesgo gt doble Exposición los primeros 15 años
de vida

• Ambiental

25 de mayor riesgo en gemelos mono- zigóticos

• Genético

PATOGENIA
Misma teoría autoinmunológica contra proteínas de
mielina por reacción cruzada con antígenos (
virales o bacterianos )
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RIESGO DE DESARROLAR ESCLEROSIS MULTIPLE
ADEM o primer episodio de ESCLEROSIS
MULTIPLE ?
MAYOR RIESGO

• LCR
• - Escasa leucocitosis
• - Persistencia bandas
• Oligoclonales
• RNM
• - lt compromiso
• - Ubic Periventricular
• - lesiones activas y
• no activas con godolinio

• CLINICA

• Ausencia infección previa
• Compromiso aislado
• ( mielitis , N. óptico )
• Compromiso asimétrico

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Menos polisintomáticos Menos compromiso
piramidal Mayor compromiso N óptico Mayor
disfunciones aisladas
Ha diferencia de ADEM son

• Estudio E . Múltiple lt 16 ( n 149 )
• Compromiso tronco 25
• Compromiso sensitivo motor 17.5
• Neuritis óptica 16.5 ( si se busca 25 70 )
• Compromiso cerebelar 9.1

EXAMENES ( mas característicos )
1.HGMA ( NORMAL)
2.LCR persistencia bandas oligoclonales ,
índice IgG / Alb gt 0.65
3. RNM en T2 muestra lesiones menos extensas
principalmente Periventriculares y tronco ,
CARACTERISTICO ES SU DIFERENCIA TEMPORAL
ACTIVAS Y NO ACTIVAS
22
(No Transcript)
23
DIAGNOSTICO ESCLEROSIS MULTIPLE
( POSER 1983 )

• Clínicamente definitiva
• 2 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones
  separadas
• 2 crisis con una evidencia clínica y una
  evidencia paraclínica
• Definitiva apoyada por laboratorio
• 2 crisis con, tanto evidencia clínica o
  paraclínica de una lesión y BO o aumento de IgG
  en LCR.
• Clínicamente probable
• 2 crisis y evidencia clínica de 1 lesión
• 1 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones
  separadas
• 1 crisis y evidencia clínica de una lesión y
  paraclinica de otra
• Probable apoyada por laboratorio
• 2 crisis y BO o IgG en LCR

24
(No Transcript)
25
EVOLUCION ESCLEROSIS MULTIPLE

• Esclerosis Múltiple remitente recurrente 60
• Esclerosis Múltiple secundariamente progresiva
• Esclerosis Múltiple primariamente progresiva 22
• Esclerosis Múltiple progresiva recurrente

1/3 recurrencias precedidas de infección viral
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TRATAMIENTO
Más conocimiento en adultos
Corticoides E.V o VO acortan evolución
1. Exacervaciones
s.c ( Betaseron) diaria
2. Interferon beta 1b ( remitente recurrente
) lt recurrencia 31
i-.m (Avonex) semanal
97 genera Ac anti inter b
3. Interferon alfa Más en adultos lt
Citoquinas ( V.O)
4. Copolimero 1 ( EAE )
lt recaídas 29
5. Ac monoclonales anti CD4
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MIELITIS TRANSVERSA
Definición
Desorden idiopático en médula espinal de causa
inflamatoria asociado con marcada
desmielinización y en ocaciones perdida axonal
Historia

• 1886 se atribuía a problema vascular , sífilis y
  otras infecciones
• 1934 reacción sensibilidad a vacuna
• 1973 reacción antígeno anticuerpo

Epidemiología

• Inicio más común prepúberes
• No existe variación estacional
• USA 0.46 100000 pob total

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ETIOLOGIA

• 50 de casos pareciera ser gatillado post
  infección viral
• virus los mismos ( varicela , virus
  respiratorios etc )
• Bacterias ( mycoplasma )
• Asociación no concluyente con vacunas

Fisiopatología
Daño medular Directo (PES)
Daño por respuesta inflamatoria local
Reacción cruzada Antígeno Ac Contra mielina
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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Desarrollo 5 a 15 días posterior a infección
  respiratoria

Síntomas
Max 2 días
Horas ---------Semanas
Mes ?
Minutos?

• Puede presentar T , CEG
• Parestesias ascendentes
• Dolor lumbar
• Debilidad extremidades
• Disfunción esfinteríana
• Disfunción sensitiva
• Hiperestesia
• Debilidad flácida inicialmente
• Sig autonómicos

Síntomas simétricos Trasversa horizontal
S piramidales
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DIAGNOSTICO
TAC ocupación medular
Exámen de elección RNM

• 50 muestra signos actividad en T2
• Lesiones , pueden abarcar más que
• lo clínico
• RNM cerebral en ausencia síntomas
• generalmente normal
• Lesiones misma temporalidad

LCR

• Proteínas ( 100-120mg/ml)
• Pleocitosis ( 50 100 linfocitos /mm3)
• Glucosa normal
• No hay bandas oligoclonales ( si las hay
  desaparecen )

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(No Transcript)
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PRONOSTICO
Mejoría se inicia en promedio 6 día puede se
incompleta
3 6 meses
50 Mejoría total
40 Incompleta
10 Sin mejoría
RECURRENCIAS
Diferente adultos
Buen pronóstico
Mal pronóstico

• Inicio muy agudo
• Debilidad severa
• Dolor intenso
• Incontinencia U
• Poca recuperación 3 meses

• Progresión subaguda
• Niños
• Mantención sensibilidad y ROT
• Mejoría precoz

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MANEJO
Compresiones Tumor Enf paraneoplásicas Infecciones
Alt vasculares Enf Tej conectivo
Primero
Descartar causa tratable
Manejo síntomas
Paraplejia KT Prevención úlceras Espasticidad
relajantes musculares Dolor ( cede
prontamente ) Vejiga ( hipo hiper)
Corticoides en altas dosis no
estandarizado Inicialmente e.v luego oral ,
tiempo ?