AMENAZA DE PARTO PREMATURO

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AMENAZA DE PARTO PREMATURO
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INTRODUCCION
El nacimiento pretérmino representa al 10-15 de
todos los nacimientos.
La prematurez es la responsable del 70 de las
muertes neonatales y del 50 de las secuelas
neurológicas de RN.
El parto prematuro espontáneo y la RPM son los
responsables del 80 de los nacimientos
pretérmino.

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DEFINICIONES
APP Contracciones uterinas 1/10 min de 30 seg
de duración palpatoria que se mantienen
durante un lapso de 60 min. Con borramiento del
cérvix del 50 o menos Con una dilatación lt
3cm. Entre las 22 y 366 semanas
TRABAJO DE PARTO PRETEMINO Dinámica uterina igual
a AAP Borramiento del cervix gt 50 Dilatación gt
4cm.
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FACTORES DE RIESGO PARA PARTO PREMATURO
Bajo nivel socioeconómico Madre lt 18 ó gt 40
años Violencia fliar-Abuso doméstico Abuso de
sustancias-Adicciones Bajo BMI pregestacional-Baja
ganancia Antecedentes feto muerto
aborto tardío
partos pretérmino Embarazo múltiple Anomalías
uetrinas Traumatismos-Cx abdominal en el
emb. Infecciones ETS ITU Vaginosis Cervicitis
Las mujeres con un parto pretérmino anterior
tienen una posibilidad de recurrencia entre el
17 y 37 American College
of Obstetricians and Gynecologists.
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FACTORES PREDICTORES
El gt obstáculo para mejorar el tto de la APP es
la inexactitud del diagnóstico. Existen scores de
riesgo poblacional y programas de educación para
prevenir el parto pretérmino pero no demostraron
ser muy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).

• Detectar factores individuales de riesgo
• Identificar factores modificables e intervenir
• Considerar métodos de educación
• Enseñar a reconocer signos de alarma

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TACTO VAGINAL
No es efectivo como predictor de PP en mujeres
sin FR por lo tanto no se utiliza
rutinariamente. El uso en pacientes con alto
riesgo es controvertido. Hay suficiente
evidencia que demuestra que no aumenta el
riesgo de ruptura de membranas o ascenso
de gérmenes
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Un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto
riesgo mostró que una long. cervical lt 25mm entre
15-24 semanas de gestación predecía el PP con
una Sens. del 94 91 83 76 para lt28 lt30
32 lt34 semanas de gest. respectivamente. Cuando
el pto de corte se fijó en 15mm la sens fue del
100 81. Ultrasound Obstet Gynecol
2001 Sep 18(3)195-199.
ECO TV

• Acortamiento cervical
• Signo del embudo

A medida que disminuye la longitud del cervix gt
es el riesgo de PP.
La evaluación de la longitud cervical entre las
16 y 186 semanas de gestación que aumenta en
evaluaciones seriadas predice el PP antes de las
35 semanas en mujeres de alto riesgo (B). Se
considera una long. sin modificaciones en el 3
trimestre entre 35 a 48mm
En un trabajo retrospectivo con mujeres con APP
bajo tto con tocolíticos se vió que todas las
que presentaron PP tenían una longitud cervical lt
30mm (S 100)
N Engl J Med 2001
346250-5.
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FIBRONECTINA FETAL
La presencia de fibronectina (gt50 ng/ml) en la
secreción cérvicovaginal representa un riesgo
incrementado para nacimiento pretérmino mientras
que su excelente valor predictivo negativo es
tranquilizadorespecialmente dentro de un período
de 15 días por lo que es clínicamente útil para
descartar nacimiento pretérmino en pacientes
sintomáticas.
La fibronectina fetal es una glucoproteína
presente en el líquido amniótico la placenta y
la membrana decidua que normalmente aparece en
las secreciones cérvicovaginales hasta la semana
20 y hasta el 10 en la semana 24. Luego puede
indicar despegamiento de las membranas fetales
desde la decidua. En un Metaanálisis con 27
estudios prospectivos donde se dosó fibronectina
en las 24/26/28/30 semanas de gestación en pac
sintomáticas se obtuvo una alta especificidad
(84) y baja sensibilidad (61) para un punto de
corte de 50 ng/ml
British Journal of Obstetrics Gynecology
104(4)436-444.
The CochraneLibrary (4)1.
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron
moderamente exitosas para predecir parto
pretérmino pero resultaron sumamente útiles para
identificar a aquellas pacientes que no
presentaron riesgo inmediato de parto
pretérmino evitando así intervenciones
innecesarias
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ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un
marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un
aumento importante 3 o 4 semanas antes del
nacimiento tanto en partos de término como en
pretérminos. Los niveles de estriol en saliva se
correlacionan con los niveles de estriol séricos
. McGregor JA y col. encontraron que valores
de E3 gt2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de
las 37 semanas de gestación (p lt0.0003 OR 34
IC 95 17-68). Si la repetición del test a la
semana era también gt21 ng/mL el RR de
nacimiento pretérmino se incrementa a 686
(32-145 p lt00001).
Prim Care Update Ob Gyns
5(4)179.
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CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretérmino ha sido Asociado
con concentraciones elevadas en líquido
amniótico de interleukina-1(beta)
interleukina-6 interleukina-8 interleukina 10
y FNT. Los niveles de interleukina-6 cervical son
más altos en las mujeres que tienen su parto
dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado
el test con valores que disminuyen a medida que
aumenta el intervalo al nacimiento.
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TEST RAPIDO (phIGFBP)
En un estudio prospectivo de 36 pacientes con
contracciones regulares 18 tuvieron un test ()
y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo
2 tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test
() finalizaron en parto pretérmino (p lt005).
La sensibilidad especificidad valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo del test fue
de 895 941 944 y 889 respectivamente.
La presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto
pretérmino (lt37 sem de gestación). Los resultados
son prometedores dado que es un test rápido y de
fácil aplicación.
Acta Obstet Gynecol
Scand 2002 81706-712.
Se basa en la detección de factor de
crecimiento tipo insulina fosforilada unida a
proteína 1 (phIGFBP) por inmunocromato- grafía
en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 es segregada
por las células deciduales y se filtra en la
secreción cervical cuando las membranas fetales
se despegan de la decidua.
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MONITOREO DE LAS CONTRACCIONES EN EL HOGAR
No se ha encontrado evidencia de que el uso de
este método pueda afectar la incidencia de parto
pretérmino y el American College of Obstetrician
and Gynecologist ha concluido que no debe ser
recomendado en forma rutinaria.
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DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)
contracciones frecuentes (más de 4 por hora)
calambres presión pelviana dolor lumbar
sordo molestias en hipogastrio (dolor
menstrual) excesivo flujo vaginal hemorragia
vaginal discreta
El diagnóstico deberá realizarse en
pacientes entre 20 y 366 semanas de gestación si
las cc uterinas ocurren con una fr de 4 en 20
minutos u 8 en 60 minutos y están acompañadas
de RPM dilatación cervical gt2 cm
borramiento cervical del 50 o cambios
cervicales detectados en exámenes seriados.
14
(No Transcript)
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MANEJO INICIAL DE LA AAP

• Signos vitales
• Historia clínica y evolución del embarazo.
• Estimar la edad gestacional.
• Exploración genital completa
• Estado del cérvix.
• Presencia o no de sangre en vagina.
• Presencia o no de líquido amniótico.
• Presentación fetal.
• Exploración de la dinámica uterina y FCF.
• Reposo en decúbito lat. en amb. adecuado
• Vía con Sc. Salina 100ml/h
• Control cardiológico (tocolisis)

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TTO TOCOLITICO Los principales obj. de la
inhibición del trabajo de parto pretérmino
son Retrasar el nacimiento 24-48 hs
para administrar glucocorticoides
(maduración pulmonar). Transferir a la
embarazada a un centro de atención terciaria
neonatológica de alta complejidad.
17
(No Transcript)
18
CONTRAINDICACIONES
Las principales CI Médicas son DBT
Hipertiroidismo Taquiarritmias
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EFECTOS COLATERALES DE LOS TOCOLITICOS
20
La terapia tocolítica de mantenimiento después de
un TTO exitoso del episodio agudo de APP no
reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o
del parto prematuro y no mejora el resultado
perinatal. Journal of Maternal Fetal
Medicine 8(4)177-183. The Cochrane Library.
Am J Obstet Gynecol 1999
181(2)484-90.
21
INDUCCION DE LA MADURACION PULMONAR
La droga de elección es la Betametasona 12mg IM 2
dosis c/24hs Las contrindicaciones absolutas son
las infecciones (corioamnioítis TBC etc) Las
CI relativas son la HTA severa y DBT severa. Si
se prolongara el embarazo gtuna semana desde la
aplicación de la primera dosis se evaluará la
repetición del corticoide si la paciente
presenta nuevamente riesgo de nacimiento
pretérmino (B)
Disminuye la mortalidad el síndrome de distress
respiratorio y la hemorragia intraventicular en
niños prematuros. Estos beneficios se extienden a
edades gestacionales comprendidas entre las 24
y 34 semanas. (A)
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MANEJO EN LA INTERNACION

• T.A. cada hora.
• Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.
• Valoración cardiología. Electrocardiograma.
• Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.
• Laboratorio de rutina hemograma sedimento
• urinario urocultivo.
• En pac con glucemia normal reiterar el dosaje en
  
• 12 hs. en pacientes diabéticas cada 2 hs.
• Ecografía obstétrica .
• Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32
• semanas.
• Control estricto del ingreso hídrico y fluidos
• endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina cultivo de orina y cérvicovaginales para
la detección de Mycoplasma Ureaplasma
Chlamydia Streptococo beta hemolítico y gérmenes
comunes. Las bacteriurias sintomáticas las
cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas
están asoc con amenaza de parto pretérmino.
Ecografía obstétrica y transvaginal para la
medición de la longitud cervical dilatación del
orificio interno y presencia del signo del
embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o
iguales a 32 semanas sin otra patología que
indique aumentar su frecuencia.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Se recomienda su administración en la px para
Streptococo ß hemolítico en aquellas pac cuyo
resultado de cultivo es desconocido y presenta
los siguientes factores de riesgo 1 . Trabajo
de parto pretérmino. 2 . Fiebre intraparto. 3 .
Rotura prematura de membranas gt18 hs. 4 .
Bacteriuria () para streptococo 5 . Pac que ha
dado a luz un RN con enfermedad invasiva para
GBS. Las pac tratadas por AAP deben ser evaluadas
durante su internación (cultivo parianal y de
introito) y si resultan portadoras deberán
recibir tto Px durante el trabajo de parto.
Las evidencias encontradas hasta el momento
no mostraron beneficios con el uso de
antibiótico- terapia para prevenir el parto
pretérmino ni la reducción de la mortalidad o
la morbilidad en pac. con membranas intactas.
ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001
6358 (9288)1184-5.
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ESQUEMA DE TTO
Se recomienda penicilina G 5.000.000 (IV) como
dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4
hs. Régimen alternativo ampicilina 2g IV como
dosis inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el
nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia
deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8
hs hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV
cada 6 hs hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida
o es resistente a eritromicina o clindamicina
debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas
hasta el nacimiento.
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CERCLAJE CERVICAL
El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios
en aquellas mujeres con diagnóstico de
incompetencia que presentaron antecedentes de
tres o más partos pretérmino pero se
encontraron complicaciones asociadas con la
cirugía y con el riesgo de estimulación de las
contracciones uterinas.
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ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internación
(previa deambulación en sala durante 24-48 hs) la
paciente no reinicia contractilidad uterina
no se constatan modificaciones cervicales
respecto de evaluaciones anteriores y presenta
una dilatación lt 3 cm. Control prenatal semanal
durante los 15 días post. al alta y luego cada 2
sem. hasta las 36 sem. luego igual a población
general.
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GRACIAS