Title: Polifarmacia innecesaria y enfermedades no tratadas en el anciano pluripatolgico
1Polifarmacia innecesaria y enfermedades no
tratadas en el anciano pluripatológico
- Dr. Antonio San José
- Servicio de Medicina Interna
- Hospital Universitario Vall dHebron
- Universidad Autónoma de Barcelona
2Multi-Comorbilidad
- Concurrencia en una persona de múltiples
enfermedades crónicas o agudas y condiciones
médicas (multimorbilidad) - Cualquier entidad adicional presente o
coincidente con el proceso o enfermedad índice
motivo de estudio (comorbilidad). - Es aquella condición que presenta sintomatología,
requiere tratamiento o altera la función de un
órgano.
3Comorbilidad. Impacto
- Detección
- Pronóstico
- Tratamiento
- Resultados
4Comorbilidad y fármacos
- Plurifarmacia
- Interacciones farmacológicas
- Reacciones Adversas
- Subtratamientos
- Ajuste fármacos/comorbilidad
5Polifarmacia
- Utilización de múltiples fármacos (3-5 o más, 9 o
más en Unidades de Larga Estancia). - Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes
mayores precisan y se benefician de múltiples
medicamentos. - Administración de más medicación que aquella
clínicamente indicada (excesiva o innecesaria).
6Prescripción subóptima
- Polifarmacia o sobremedicación
- Utilización inapropiada
- Subutilización
7Polifarmacia
- Aumento de la evidencia de beneficios de nuevos
fármacos y nuevas indicaciones. - Aumento de la complejidad de los regímenes
farmacológicos. - Tratamientos curativos, sintomáticos, preventivos
y paliativos.
8Polifarmacia. Factores de riesgo
- Edad avanzada
- Raza blanca
- Mal estado de salud
- Numerosas visitas médicas
9Polifarmacia. Consecuencias
- Aumento del riesgo de prescripción inadecuada
- Aumenta el riesgo de reacciones adversas
(principal factor de riesgo). Cascada
farmacológica - Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos
(delirium, caídas, incontinencia urinaria). - Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD).
- Aumenta el consumo y gasto sanitario
10Cascada de la prescripción
Ram interpretada como patología médica nueva
Ram interpretada como patología médica nueva
11Cascada de la prescripción
confusión
Extrapiramidalismo
12Estudio multicéntrico prospectivo de reacciones
adversas a medicamentos en pacientes ancianos
hospitalizados
- A. Vilà, A. San José, C. Roure, Ll.Armadans, M.
Vilardell - Med Clin (Barc)2003 120 613-8
13RAM en pacientes ancianos hospitalizados
14Variables asociadas a RAM. Análisis multivariable
15Criterios de Beers
- Explicit criteria for determining inappropriate
medication use in nursing home residents. Arch
Intern Med 1991 151 1825-1832 - Explicit criteria for determining potentially
inappropriate medication use by the elderly. An
Update. - Arch Intern Med 1997 157 1531-1536
- Updating the Beers criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults.
Results of US consensus panel of experts. Arch
Intern med 2003 163 2716-2724
16Criterios de Beers.
- Fármacos que deberían ser evitados en las
personas mayores de 65 años debido a su
ineficacia, o por presentar unos riesgos
innecesarios con alternativas más seguras. - Fármacos que no se deberían utilizar en personas
mayores con determinadas patologías médicas
17Alto riesgo
- Indometacina
- Ketoralaco
- Pentazocina
- Meperidina
- Relajantes musculares y antiespasmódicos
- Nitrofurantoina
- Amitriptilina
- Doxepina
- Fluoxetina, dosis diaria
- Tioridazina
- BZD acción larga o dosis altas
- Barbitúricos
- Metildopa
- Nifedipino acción corta
- Amiodarona
- Clorpropamida
- Antihistamínicos
- Anfetaminas
- Laxantes estimulantes. Uso prolongado
18Patologías
- ICCV
- HTA
- Ulcus Péptico
- Epilepsia
- Alt. Coagulación
- Obstrucción esfínter urinario
- Incontinencia de estrés
- Arritmias
- Insomnio
- Parkinson
- Alt. Cognitiva
- Depresión
- Anorexia y malnutrición
- Síncope o caída
- SIAD-Hiponatremia
- Obesidad
- EPOC
- Estreñimiento crónico
19Inconvenientes de los criterios de Beers
- Estudios con bases de datos farmacológicas que
solo analizan los medicamentos que se han de
evitar siempre - No contemplan estos estudios dosis, duración e
indicaciones - No contemplan los nuevos fármacos
- No tiene en cuenta el abuso de fármacos con
efectos secundarios graves (especialmente con
acción sobre el SNC) - No tiene en cuenta la utilización suboptima de
fármacos de contrastada eficacia (IECAS,
B-bloqueantes, Dicumarínicos)
20Subutilización de medicamentos
21Subutilización de medicamentos
- La omisión de un medicamento que está indicado
para el tratamiento o prevención de alguna
condición o enfermedad. - Pocos estudios sobre prevalencia global
- Mas estudios con fármacos concretos para
patologías concretas (Betabloqueantes y
cardiopatía isquémica, dicumarínicos y
fibrilación auricular)
22Subutilización de medicamentos. Condicionantes
- Envejecimiento. Cambios fisológicos
- Enfermedades crónicas. Comorbilidad y
Multimorbilidad - Ensayos clínicos con personas mayores
- Eficacia versus efectividad (Ej Estudio RALES)
- Objetivos de salud individualizados,
especialmente en los muy mayores o muy enfermos.
23Subutilización de medicamentos. Condicionantes
- Pacientes frágiles con polifarmacia. Se intenta
evitar la aparición de reacciones adversas y
complicaciones. - Llevado a extremos Nihilismo terapéutico
- Es necesario un equilibrio sustentado en una
buena valoración de los beneficios y los riesgos
24Subutilización de medicamentos. Condicionantes
- La falta de evidencias de alta calidad a partir
de estudios clínicos centrados en el tratamiento
de pacientes ancianos con importante
comorbilidad. - La necesidad de sistemas de salud que mejoren la
seguridad y el cumplimiento terapéutico en
personas mayores con regimenes farmacológicos
complejos. - La existencia de barreras físicas o económicas
para el acceso de la medicación.
JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004 164 1957-59
25Subutilización de medicamentos
- Hierro
- Antidiabéticos orales
- Broncodilatadores
- Antiálgicos
- Suplementos de potasio
26Subutilización de medicamentos. Patologías
específicas
- Hipertensión arterial sistólica
- Diabetes méllitus (ADO)
- Depresión
- Insuficiencia cardíaca (IECAS)
- Cardiopatía Isquémica (Aspirina, Betabloqueantes,
hipolipemiantes) - Fibrilación auricular (anticoagulación)
27Hipertensión arterial
- Randomised double-blind comparison of placebo and
active treatment for older patients with isolated
systolic hypertension - Staessen JA et al
- Lancet 1997 350 757-764
- Inadequate management of blood pressure in a
hypertensive population - Berlowitz DR et al
- N Eng J Med 1998 339 1957-1963
-
28Diabetes Mellitus tipo 2
- Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes. - UK prospective diabetes study group.
- Lancet 1998 352 837-53
- Evidence of suboptimal management of
cardiovascular risk in patients with type 2
diabetes mellitus and symptomatic
atherosclerosis. - Lauren C. Brown et al
- CMAJ 2004 171 1189-1192
- Tratamiento de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 en la atención primaria en
España. - Jaime Arroyo et al
- Med Clin (Barc) 2005 125 166-72
29Prevención secundaria Cardiopatía isquémica
- Aspirin for secundary prevention after acute
myocardial infarction in the elderly prescribed
use and outcomes. - Krumholz HM et al
- Ann Intern Med 1996 14 292-298
- Nacional use and effectiveness of beta blockers
for treatment of elderly patients after acute
myocardial infarction. - Krumholz HM et al
- JAMA 1998 280 623-629
30Cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardiaca e
IECAS
- Indications for ACE inhibitors in the early
treatment of acute myocardial infarction
systematic overview of individual data from
100.000 patients in randomized trials. - ACE Inhibitor Myocardial Infarction
Collaborative Group - Circulation 1998 97 2202-2212
- Underutilization of angiotensin converting enzyme
inhibitors in older patients with Q-wave anterior
myocardial infarction in an academic
hospital-based geriatrics practice. - Mendelson G et al
- J Am Geriatr Soc 1998 46 751-752
31Fibrilación auricular y anticoagulación
- Adjusted dose warfarin versus low intensity fixed
dose warfarina plus aspirin for high-risk
patients with atrial fibrillation Stroke
prevention in atrial fibrillation III randomized
clinical trial. - Lancet 1996 348 633-638
- Underutilization of warfarin in older persons
with chronic nonvalvular atrial fibrillation at
high risk for developing stroke. - J Am Geriatr Soc 1998 46 1423-1424
32Utilización subóptima de medicación en
Residencias Geriátricas
- 193 RG de EUA. 2014 residentes mayores de 65
años. - 62 residentes con ICCV no recibían IECAS.
- 60,5 y 76,25 residentes con antecedentes de IAM
no recibían aspirina y Bebloqueantes
respectivamente. - 37,5 residentes con antecedentes de AVC no
recibían anticoagulación o antiagregación. - 61 residentes con osteoporosis no recibían
Calcio. - Edad, raza, sexo, comorbilidad, estatus cognitivo
y dependencia en las AVD se asociaban raramente a
la no prescripción. - Órdenes médicas por escrito y frecuencia de
visitas médicas se asociaban más frecuentemente a
la no prescripción.
PD Sloane et al. Medication Undertreatment in
Assisted Living Settings. Arch Intern Med 2004
164 2031-2037
33Subutilización de medicamentos. Consecuencias
- No muy estudiadas en población anciana.
- Incremento morbilidad y mortalidad
- Aumento de riesgo de institucionalización
- Aumento de los ingresos hospitalarios por
descompensación o complicaciones.
34Mejoras en la calidad de la medicación utilizada
en las personas mayores
- Mayor inclusión de personas mayores en los
ensayos clínicos. - Implementación de mejoras tecnológicas, como las
ordenes médicas informatizadas, que permitan
reducir el riesgo de errores en la medicación en
los diferentes niveles asistenciales. - Mejorar la colaboración entre aquellos que
prescriben fármacos (médicos) y aquellos que los
conocen mejor (farmacólogos clínicos,
farmacéuticos) - La provisión de coberturas farmacológicas
abordables, especialmente para aquellos pacientes
ancianos de alto riesgo
Jerry H. Gurwitz and Paula Rochon. Arch Intern
Med 2002, 162
35Clinical practice guidelines and quality of care
for older patients with multiple comorbid diseases
- Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult,
Linda P Fried, Lisa Boult, Albert W Wu. - JAMA 2005 294 716-724
36Guías de práctica clínica
- Hipertensión arterial
- Insuficiencia cardiaca
- Angina estable
- Fibrilación auricular
- Hipercolesterolemia
- Diabetes méllitus
- Artrosis
- EPOC
- Osteoporosis
37Guías de práctica clínica
- Contenidos específicos sobre enfermedades
comorbidas - Objetivos del tratamiento
- Interacciones recomendaciones
- Carga para los pacientes y cuidadores
- Preferencias del paciente
- Expectativa de vida
- Calidad de vida
38Guías de práctica clínica
- La mayoría de GPC no modifican o discuten su
aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes
ancianos con múltiples comorbilidades. - La aplicación de estas guía en pacientes con
comorbilidad grave podría ocasionar efectos
indeseables.