Polifarmacia innecesaria y enfermedades no tratadas en el anciano pluripatolgico - PowerPoint PPT Presentation

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Polifarmacia innecesaria y enfermedades no tratadas en el anciano pluripatolgico

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Es aquella condici n que presenta sintomatolog a, requiere tratamiento o altera ... Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Polifarmacia innecesaria y enfermedades no tratadas en el anciano pluripatolgico


1
Polifarmacia innecesaria y enfermedades no
tratadas en el anciano pluripatológico
  • Dr. Antonio San José
  • Servicio de Medicina Interna
  • Hospital Universitario Vall dHebron
  • Universidad Autónoma de Barcelona

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Multi-Comorbilidad
  • Concurrencia en una persona de múltiples
    enfermedades crónicas o agudas y condiciones
    médicas (multimorbilidad)
  • Cualquier entidad adicional presente o
    coincidente con el proceso o enfermedad índice
    motivo de estudio (comorbilidad).
  • Es aquella condición que presenta sintomatología,
    requiere tratamiento o altera la función de un
    órgano.

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Comorbilidad. Impacto
  • Detección
  • Pronóstico
  • Tratamiento
  • Resultados

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Comorbilidad y fármacos
  • Plurifarmacia
  • Interacciones farmacológicas
  • Reacciones Adversas
  • Subtratamientos
  • Ajuste fármacos/comorbilidad

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Polifarmacia
  • Utilización de múltiples fármacos (3-5 o más, 9 o
    más en Unidades de Larga Estancia).
  • Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes
    mayores precisan y se benefician de múltiples
    medicamentos.
  • Administración de más medicación que aquella
    clínicamente indicada (excesiva o innecesaria).

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Prescripción subóptima
  • Polifarmacia o sobremedicación
  • Utilización inapropiada
  • Subutilización

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Polifarmacia
  • Aumento de la evidencia de beneficios de nuevos
    fármacos y nuevas indicaciones.
  • Aumento de la complejidad de los regímenes
    farmacológicos.
  • Tratamientos curativos, sintomáticos, preventivos
    y paliativos.

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Polifarmacia. Factores de riesgo
  • Edad avanzada
  • Raza blanca
  • Mal estado de salud
  • Numerosas visitas médicas

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Polifarmacia. Consecuencias
  • Aumento del riesgo de prescripción inadecuada
  • Aumenta el riesgo de reacciones adversas
    (principal factor de riesgo). Cascada
    farmacológica
  • Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos
    (delirium, caídas, incontinencia urinaria).
  • Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD).
  • Aumenta el consumo y gasto sanitario

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Cascada de la prescripción
  • Fármaco 1

Ram interpretada como patología médica nueva
  • Fármaco 2

Ram interpretada como patología médica nueva
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Cascada de la prescripción
  • BZD y ATD

confusión
  • Neurolépticos

Extrapiramidalismo
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Estudio multicéntrico prospectivo de reacciones
adversas a medicamentos en pacientes ancianos
hospitalizados
  • A. Vilà, A. San José, C. Roure, Ll.Armadans, M.
    Vilardell
  • Med Clin (Barc)2003 120 613-8

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RAM en pacientes ancianos hospitalizados
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Variables asociadas a RAM. Análisis multivariable
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Criterios de Beers
  • Explicit criteria for determining inappropriate
    medication use in nursing home residents. Arch
    Intern Med 1991 151 1825-1832
  • Explicit criteria for determining potentially
    inappropriate medication use by the elderly. An
    Update.
  • Arch Intern Med 1997 157 1531-1536
  • Updating the Beers criteria for potentially
    inappropriate medication use in older adults.
    Results of US consensus panel of experts. Arch
    Intern med 2003 163 2716-2724

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Criterios de Beers.
  • Fármacos que deberían ser evitados en las
    personas mayores de 65 años debido a su
    ineficacia, o por presentar unos riesgos
    innecesarios con alternativas más seguras.
  • Fármacos que no se deberían utilizar en personas
    mayores con determinadas patologías médicas

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Alto riesgo
  • Indometacina
  • Ketoralaco
  • Pentazocina
  • Meperidina
  • Relajantes musculares y antiespasmódicos
  • Nitrofurantoina
  • Amitriptilina
  • Doxepina
  • Fluoxetina, dosis diaria
  • Tioridazina
  • BZD acción larga o dosis altas
  • Barbitúricos
  • Metildopa
  • Nifedipino acción corta
  • Amiodarona
  • Clorpropamida
  • Antihistamínicos
  • Anfetaminas
  • Laxantes estimulantes. Uso prolongado

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Patologías
  • ICCV
  • HTA
  • Ulcus Péptico
  • Epilepsia
  • Alt. Coagulación
  • Obstrucción esfínter urinario
  • Incontinencia de estrés
  • Arritmias
  • Insomnio
  • Parkinson
  • Alt. Cognitiva
  • Depresión
  • Anorexia y malnutrición
  • Síncope o caída
  • SIAD-Hiponatremia
  • Obesidad
  • EPOC
  • Estreñimiento crónico

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Inconvenientes de los criterios de Beers
  • Estudios con bases de datos farmacológicas que
    solo analizan los medicamentos que se han de
    evitar siempre
  • No contemplan estos estudios dosis, duración e
    indicaciones
  • No contemplan los nuevos fármacos
  • No tiene en cuenta el abuso de fármacos con
    efectos secundarios graves (especialmente con
    acción sobre el SNC)
  • No tiene en cuenta la utilización suboptima de
    fármacos de contrastada eficacia (IECAS,
    B-bloqueantes, Dicumarínicos)

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Subutilización de medicamentos
21
Subutilización de medicamentos
  • La omisión de un medicamento que está indicado
    para el tratamiento o prevención de alguna
    condición o enfermedad.
  • Pocos estudios sobre prevalencia global
  • Mas estudios con fármacos concretos para
    patologías concretas (Betabloqueantes y
    cardiopatía isquémica, dicumarínicos y
    fibrilación auricular)

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Subutilización de medicamentos. Condicionantes
  • Envejecimiento. Cambios fisológicos
  • Enfermedades crónicas. Comorbilidad y
    Multimorbilidad
  • Ensayos clínicos con personas mayores
  • Eficacia versus efectividad (Ej Estudio RALES)
  • Objetivos de salud individualizados,
    especialmente en los muy mayores o muy enfermos.

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Subutilización de medicamentos. Condicionantes
  • Pacientes frágiles con polifarmacia. Se intenta
    evitar la aparición de reacciones adversas y
    complicaciones.
  • Llevado a extremos Nihilismo terapéutico
  • Es necesario un equilibrio sustentado en una
    buena valoración de los beneficios y los riesgos

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Subutilización de medicamentos. Condicionantes
  • La falta de evidencias de alta calidad a partir
    de estudios clínicos centrados en el tratamiento
    de pacientes ancianos con importante
    comorbilidad.
  • La necesidad de sistemas de salud que mejoren la
    seguridad y el cumplimiento terapéutico en
    personas mayores con regimenes farmacológicos
    complejos.
  • La existencia de barreras físicas o económicas
    para el acceso de la medicación.

JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004 164 1957-59
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Subutilización de medicamentos
  • Hierro
  • Antidiabéticos orales
  • Broncodilatadores
  • Antiálgicos
  • Suplementos de potasio

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Subutilización de medicamentos. Patologías
específicas
  • Hipertensión arterial sistólica
  • Diabetes méllitus (ADO)
  • Depresión
  • Insuficiencia cardíaca (IECAS)
  • Cardiopatía Isquémica (Aspirina, Betabloqueantes,
    hipolipemiantes)
  • Fibrilación auricular (anticoagulación)

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Hipertensión arterial
  • Randomised double-blind comparison of placebo and
    active treatment for older patients with isolated
    systolic hypertension
  • Staessen JA et al
  • Lancet 1997 350 757-764
  • Inadequate management of blood pressure in a
    hypertensive population
  • Berlowitz DR et al
  • N Eng J Med 1998 339 1957-1963

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Diabetes Mellitus tipo 2
  • Intensive blood-glucose control with
    sulphonylureas or insulin compared with
    conventional treatment and risk of complications
    in patients with type 2 diabetes.
  • UK prospective diabetes study group.
  • Lancet 1998 352 837-53
  • Evidence of suboptimal management of
    cardiovascular risk in patients with type 2
    diabetes mellitus and symptomatic
    atherosclerosis.
  • Lauren C. Brown et al
  • CMAJ 2004 171 1189-1192
  • Tratamiento de los pacientes con diabetes
    mellitus tipo 2 en la atención primaria en
    España.
  • Jaime Arroyo et al
  • Med Clin (Barc) 2005 125 166-72

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Prevención secundaria Cardiopatía isquémica
  • Aspirin for secundary prevention after acute
    myocardial infarction in the elderly prescribed
    use and outcomes.
  • Krumholz HM et al
  • Ann Intern Med 1996 14 292-298
  • Nacional use and effectiveness of beta blockers
    for treatment of elderly patients after acute
    myocardial infarction.
  • Krumholz HM et al
  • JAMA 1998 280 623-629

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Cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardiaca e
IECAS
  • Indications for ACE inhibitors in the early
    treatment of acute myocardial infarction
    systematic overview of individual data from
    100.000 patients in randomized trials.
  • ACE Inhibitor Myocardial Infarction
    Collaborative Group
  • Circulation 1998 97 2202-2212
  • Underutilization of angiotensin converting enzyme
    inhibitors in older patients with Q-wave anterior
    myocardial infarction in an academic
    hospital-based geriatrics practice.
  • Mendelson G et al
  • J Am Geriatr Soc 1998 46 751-752

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Fibrilación auricular y anticoagulación
  • Adjusted dose warfarin versus low intensity fixed
    dose warfarina plus aspirin for high-risk
    patients with atrial fibrillation Stroke
    prevention in atrial fibrillation III randomized
    clinical trial.
  • Lancet 1996 348 633-638
  • Underutilization of warfarin in older persons
    with chronic nonvalvular atrial fibrillation at
    high risk for developing stroke.
  • J Am Geriatr Soc 1998 46 1423-1424

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Utilización subóptima de medicación en
Residencias Geriátricas
  • 193 RG de EUA. 2014 residentes mayores de 65
    años.
  • 62 residentes con ICCV no recibían IECAS.
  • 60,5 y 76,25 residentes con antecedentes de IAM
    no recibían aspirina y Bebloqueantes
    respectivamente.
  • 37,5 residentes con antecedentes de AVC no
    recibían anticoagulación o antiagregación.
  • 61 residentes con osteoporosis no recibían
    Calcio.
  • Edad, raza, sexo, comorbilidad, estatus cognitivo
    y dependencia en las AVD se asociaban raramente a
    la no prescripción.
  • Órdenes médicas por escrito y frecuencia de
    visitas médicas se asociaban más frecuentemente a
    la no prescripción.

PD Sloane et al. Medication Undertreatment in
Assisted Living Settings. Arch Intern Med 2004
164 2031-2037
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Subutilización de medicamentos. Consecuencias
  • No muy estudiadas en población anciana.
  • Incremento morbilidad y mortalidad
  • Aumento de riesgo de institucionalización
  • Aumento de los ingresos hospitalarios por
    descompensación o complicaciones.

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Mejoras en la calidad de la medicación utilizada
en las personas mayores
  • Mayor inclusión de personas mayores en los
    ensayos clínicos.
  • Implementación de mejoras tecnológicas, como las
    ordenes médicas informatizadas, que permitan
    reducir el riesgo de errores en la medicación en
    los diferentes niveles asistenciales.
  • Mejorar la colaboración entre aquellos que
    prescriben fármacos (médicos) y aquellos que los
    conocen mejor (farmacólogos clínicos,
    farmacéuticos)
  • La provisión de coberturas farmacológicas
    abordables, especialmente para aquellos pacientes
    ancianos de alto riesgo

Jerry H. Gurwitz and Paula Rochon. Arch Intern
Med 2002, 162
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Clinical practice guidelines and quality of care
for older patients with multiple comorbid diseases
  • Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult,
    Linda P Fried, Lisa Boult, Albert W Wu.
  • JAMA 2005 294 716-724

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Guías de práctica clínica
  • Hipertensión arterial
  • Insuficiencia cardiaca
  • Angina estable
  • Fibrilación auricular
  • Hipercolesterolemia
  • Diabetes méllitus
  • Artrosis
  • EPOC
  • Osteoporosis

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Guías de práctica clínica
  • Contenidos específicos sobre enfermedades
    comorbidas
  • Objetivos del tratamiento
  • Interacciones recomendaciones
  • Carga para los pacientes y cuidadores
  • Preferencias del paciente
  • Expectativa de vida
  • Calidad de vida

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Guías de práctica clínica
  • La mayoría de GPC no modifican o discuten su
    aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes
    ancianos con múltiples comorbilidades.
  • La aplicación de estas guía en pacientes con
    comorbilidad grave podría ocasionar efectos
    indeseables.
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