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CIRROSIS HEPATICA

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Seg n disminuye la funci n hep tica, menos prote na es producida ... generales de enzimas hep ticas. ... a las c lulas hep ticas y reducir las complicaciones. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: CIRROSIS HEPATICA


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CIRROSIS HEPATICA
DRA. ZAIDA COVA. CIUDAD BOLIVAR, JULIO 2008.
2
CIRROSIS
  • La cirrosis es una enfermedad crónica e
    irreversible.
  • Su pronóstico es grave,
  • Los pacientes suelen fallecer por hemorragias
    digestivas, insuficiencia hepatocelular, cáncer o
    infecciones.

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CIRROSIS
  • El concepto de cirrosis es histopatológico,
    atendiendo a las características que presenta el
    tejido hepático enfermo.
  • Se caracteriza por una sustitución del tejido
    parenquimatoso (funcional) por tejido fibroso
    tras el proceso de inflamación.
  • Su clasificación puede realizarse según criterios
    morfológicos (apariencia), etiológicos (causas) y
    clínicos.

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EPIDEMIOLOGIA
  • La cirrosis suele diagnosticarse entre los 40 y
    60 años.
  • Puede manifestarse a cualquier edad.
  • Afecta a los dos sexos.
  • Más frecuente en el varón debido a las
    características de las dos causas más comunes
    Alcohol y virus.

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CAUSAS
  • Fármacos Aunque en pocas ocasiones la
    administración de un medicamento produce este
    tipo de enfermedad, algunos suministrados durante
    largo tiempo si pueden desencadenarla
  • Enfermedades de base genética la enfermedad de
    Wilson
  • Otras
  • Virus de la Hepatitis B y C
  • Cirrosis biliar primaria Debida a una enfermedad
    inicial crónica que destruye los conductos
    biliares
  • Cirrosis biliar secundaria Debida al bloqueo
    prolongado de los conductos biliares
  • Obstáculo al drenaje venoso del hígado es decir,
    bloqueo de la salida de sangre del hígado

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SIGNOS Y SINTOMAS
  • SIGNOS Y SINTOMAS
  • Arañas vasculares Dilatación arteriolar central
    de la que parten pequeños capilares, en forma
    radiada
  • Eritema palmar enrojecimiento de la palma de la
    mano
  • Fragilidad de las uñas
  • Hepatoesplenomegalia Aumento de tamaño del
    hígado y del bazo
  • Atrofia testicular
  • Disminución de la líbido (disminución del apetito
    sexual)
  • Ginecomastia Aumento del tamaño de los pechos en
    el varón

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SIGNOS Y SINTOMAS
  • Impotencia
  • Ictericia Color amarillo de la piel y las
    mucosas
  • Digestiones pesadas
  • Dolor abdominal
  • Hemorragia digestiva
  • Ascitis Acumulación de líquido en el peritoneo
  • Encefalopatía hepática Afectación del encéfalo
    (cerebro) a consecuencia de un mal funcionamiento
    del hígado debido a la presencia de la cirrosis

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Primeros síntomas
  • Pocos síntomas al comienzo de la enfermedad.
  • Los dos problemas principales que eventualmente
    ocasionan síntomas son pérdida del funcionamiento
    de las células hepáticas y distorsión del hígado
    causado por la cicatrización.
  • La persona puede experimentar
  • . Fatiga, debilidad y agotamiento
  • . Falta de apetito, náuseas, pérdida de peso.

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Síntomas avanzados.
  • Edema y ascitis. Según disminuye la función
    hepática, menos proteína es producida por el
    órgano. Por ejemplo, se produce menos albúmina,
    lo que resulta en acumulación de agua en las
    piernas (edema) o en el abdomen (ascitis).
  • Sangrado y/o formación de hematomas. Una
    disminución en las proteínas necesarias para la
    coagulación sanguínea ocasiona facilidad de
    sangrado y/o fácil formación de hematomas.
  • Ictericia. La ictericia se caracteriza por la
    coloración amarillenta de la piel debido a la
    acumulación del pigmento de la bilis que pasa del
    hígado a los intestinos.

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Síntomas avanzados.
  • Prurito intenso. Debido a productos de la bilis
    que son depositados en la piel.
  • Litiasis vesícular.
  • Encefalopatía. dificultad para remover las
    toxinas, las cuales se acumulan en la sangre.
    Pueden ocasionar confusión mental, cambios de
    personalidad y hasta coma.

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Síntomas avanzados.
  • Lentitud para metabolizar medicamentos/fármacos..
    Los medicamentos/fármacos se acumulan en el
    cuerpo por causa de la inhabilidad del hígado de
    metabolizar los mismos con la debida rapidez. Con
    frecuencia, las personas con cirrosis son muy
    sensitivas a los medicamentos y sus efectos
    secundarios.
  • Hipertensión portal y/o várices. El flujo normal
    de la sangre se disminuye, causando presión en la
    vena portal.  Esto produce un bloqueo en el flujo
    normal de la sangre, lo que ocasiona que el bazo
    se agrande.

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Síntomas avanzados.
  • La sangre que sale de los intestinos trata de
    buscar salida a través de la formación de nuevos
    vasos sanguíneos.
  • Algunos de estos vasos sanguíneos se agrandan
    (várices). Las várices pueden formarse en el
    estómago y en el esófago (tubo que conecta la
    boca con el estómago).
  • Las várices tiene paredes muy frágiles y tienen
    una presión muy alta.
  • Existe gran riesgo de que se rompan y que
    ocasionen un problema serio de sangrado en la
    parte superior del estómago o el esófago.

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DIAGNOSTICO
  • Examen físico. Cambio en el tacto y tamaño
    del hígado.
  • Percusión. 
  • Matidez.
  • Cambio en el tamaño y posición del hígado. 
  • Hígado se endurece y se reduce en tamaño. 
  • Acumulación de líquido en el abdomen y en las
    piernas. 
  • Es común el sangrado gastrointestinal agudo
    secundario a várices del esófago.

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DIAGNOSTICO
  • Pruebas de función hepática
  • Las que son valores reales de la función
    hepática, como seroalbúmina o tiempo de
    protombina.
  • Los marcadores de la enfermedad hepática o del
    sistema biliar, como las diferentes enzimas
    hepáticas.
  • Además las pruebas de serología viral o las
    pruebas autoinmunes que, cuando son positivas,
    pueden determinar la causa específica de una
    enfermedad hepática.

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DIAGNOSTICO
  • Dos categorías generales de enzimas
    hepáticas.
  • 1-. Las enzimas transaminasas
    alaninoaminotransferasa (ALT) y la aspartato
    aminotransferasa (AST). Son enzimas indicadoras
    del daño a la célula hepática.
  • 2-. Ciertas enzimas hepáticas, como la
    fosfatasa alcalina (alk. phos.) y la
    gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) las cuales
    indican obstrucción del sistema biliar, ya sea en
    el hígado o en los canales mayores de la bilis
    que se encuentran fuera de este órgano.

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DIAGNOSTICO
  • 2-. Ciertas enzimas hepáticas.
  • La bilirrubina
  • En enfermedad hepática o la destrucción de los
    glóbulos rojos, ocasionan un incremento de la
    bilirrubina en la sangre.
  • Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar
    como ictericia.
  • La bililrrubina puede aparecer incrementada en
    muchos tipos de enfermedad hepática o del tracto
    biliar, y también por razones no-específicas.

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DIAGNOSTICO
  • 2-. Ciertas enzimas hepáticas.
  • La albúmina es una proteína producida en el
    hígado.
  • Una enfermedad hepática crónica ocasiona una
    disminución en la cantidad de albúmina producida.
  • En casos avanzados de enfermedad hepática, el
    nivel de seroalbúmina disminuye (menos de 3.5
    mg/dL).

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DIAGNOSTICO
  • 2-. Ciertas enzimas hepáticas.
  • El tiempo de protombina (indicador útil de la
    función hepática) es una prueba que se utiliza
    para valorar la coagulación sanguínea.
  • Cuando el hígado tiene daño severo estas
    proteínas no son producidas normalmente.
  • Existe una buena correlación entre las
    anormalidades en la coagulación medidas por el
    tiempo de protombina y el grado de disfunción
    hepática.

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DIAGNOSTICO
  • Pruebas de imágenes.
  • TAC (tomografía axial computadorizada), el
    ultrasonido y
  • el escáner del hígado/bazo por radioisótopos.
  • Biopsia del hígado. Para confirmar el
    diagnóstico de cirrosis. 
  • Cirugía. En ocasiones, el diagnóstico se
    realiza durante una cirugía que le permite al
    médico examinar completamente el hígado.
  • Laparoscopía

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TRATAMIENTO
  • Está dirigido a detener o retrasar el progreso de
    la cirrosis.
  • Minimizar el daño a las células hepáticas y
    reducir las complicaciones.
  • En cirrosis alcohólica, suspender el alcohol. 
  • En hepatitis viral, administrarle esteroides o
    medicamentos antivirales para reducir el daño a
    la célula hepática.

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TRATAMIENTO
  • Dieta equilibrada
  • No tomar alcohol
  • Desarrollo de una actividad física moderada
  • Prohibición de tomar determinados fármacos
  • Administración de protectores hepáticos
  • Disminuir la ingestión de proteínas ayuda a que
    se formen menos toxinas en el tracto digestivo.
  • Laxantes como la lactulosa, ayudan en la
    absorción de toxinas y acelerar su eliminación a
    través de los intestinos.

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COMPLICACIONES
  • Fallo hepático--cuando las células hepáticas
    dejan de funcionar--y el sangrado
  • Hemorragias, ocasionada por la hipertensión
    portal.
  • Para la hipertensión portal, indicar medicamentos
    beta bloqueadores.
  • En sangrado de las várices del estómago o del
    esófago, inyectar estas venas con un agente
    esclerozante a través de un tubo flexible
    (endoscopio) que se inserta a través de la boca
    hasta el esófago.

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COMPLICACIONES
  • En sangrado de las várices del estómago o del
    esófago, inyectar estas venas con un agente
    esclerozante.
  • En casos críticos, podría ser necesario realizar
    un trasplante de hígado. 
  • Otra opción de cirugía es la derivación
    portacaval (procedimiento que se utiliza para
    disminuir la presión en la vena portal y en las
    várices).

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ABSCESO HEPATICO
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ABSCESO HEPATICO
  • Son lesiones relativamente raras.
  • El absceso hepático piógeno con frecuencia es
    polimicrobiano.
  • Se han cultivado bacilos gramnegativos entericos
    E.Coli y enterococos de la mayoria de los
    abscesos hepáticos y gérmenes anaerobios en un
    50 de los casos, sobre todo Bacteroides,
    Fusobacterium y Actinomyces.

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ABSCESO HEPATICO
  • Etiología de absceso piógeno
  • Existen tres grupos de bacterias que pueden
    presentarse de forma aislada o en combinación
  • a) cocos piogénicos gran positivos
    (estafilococos y estreptococos)
  • b) enterobacterias (E. coli, Klebsiella,
    enterobacter, Proteus, etc.). y
  • c) bacterias anaerobias (B. fragilis y
    clostridium)".

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ABSCESO HEPATICO
  • Etiología
  • Fuente para las infecciones bacterianas del
    higado. Colecistitis, apendicitis, diverticulitis
    y peritonitis.
  • Los abscesos por Entoameba histolytica complican
    entre el 3-9 de las colitis amebianas, aunque
    son mas frecuentes los abscesos piógenos.

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ABSCESO HEPATICO
  • Etiología
  • 20 Los microabscesos por S.aureus o algunas
    especies de Streptococcus generalmente por
    bacteriemias secundarias.
  • Microabscesos secundarios a Candidemias de
    cualquier origen, en pacientes tratados con
    quimioterapia anticancerosa o que estan
    neutropénicos.

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ABSCESO HEPATICO
  • La incidencia de los abscesos amibianos del
    hígado se ha mantenido sin mayor cambio. La
    incidencia del absceso piógeno ha aumentado,
    especialmente en personas de edad avanzada.
  • La etiología del absceso piogeno aparece
    relacionada con enfermedad biliar (colangitis
    secundaria a enfermedad biliar extrahepática es
    la causa más frecuente), neoplasia o condiciones
    generales de inmunodepresión y debilitamiento.

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ABSCESO HEPATICO
  • Edad promedio de los pacientes con absceso
    amibiano es de 40.5 años, y de aquellos con
    absceso piógeno 65.1 años.
  • El absceso piógeno, es de alta mortalidad (hasta
    40) y con frecuencia requiere drenaje, y el
    amibiano es de nula mortalidad y raramente
    requiere drenaje.
  • El absceso amibiano es producido por la Entamoeba
    histolytica.

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ABSCESO HEPATICO
  • El absceso piógeno tiende a ser múltiple, y se
    acompaña, en general, de una mayor mortalidad que
    el absceso amibiano, el cual con frecuencia es
    único, usualmente ubicado en el lóbulo derecho.
  • En áreas del tercer mundo el absceso hepático
    amibiano prevalece sobre el piógeno. En los
    Estados Unidos el absceso piógeno es más
    frecuente que el amibiano.

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ABSCESO HEPATICO
  • Clínica
  • Los síntomas predominantes son fiebre y
    escalofrios de dias a semanas de duración, dolor
    en hipocondrio derecho y a veces sintomatologia
    respiratoria, cuando el absceso se localiza en
    parte superior de lóbulo derecho hepático.
  • Síntomas inespecíficos como escalofríos,
    anorexia, pérdida de peso, nauseas y vómitos,
    pueden estar presentes.

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ABSCESO HEPATICO
  • Clínica
  • Hepatomegalia dolorosa hasta en un 50-70 de los
    casos e ictericia frecuente son datos
    significativos.
  • Es dificil diferenciar un absceso amebiano de
    otro piógeno, aunque la aparición de diarreas es
    frecuente en los primeros.
  • Laboratorio leucocitosis con neutrofilia,
    elevación de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y
    de las enzimas hepáticas de forma ligera.

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección
  • Vía biliar.
  • La colangitis ascendente es la causa más
    frecuente de absceso hepático piógeno, es una
    complicación frecuente de las obstrucciones
    biliares, (cálculos y malformaciones como la
    enfermedad de Caroli).
  • Es frecuente como consecuencia de instrumentación
    endoscópica y en pacientes con anastomosis
    biliodigestivas.  

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección
  •   Pieliflebitis portal.
  • Rara desde la introducción de los antibióticos.
  • Su causa principal era la apendicitis aguda,
    enfermedades sépticas de la pelvis, colecistitis
    piógeneas, diverticulitis, peritonitis por
    perforaciones viscerales, úlceras del colon
    dehiscencias amostomóticas y hasta hemorroides
    infectadas.
  • Curiosamente, los abscesos hepáticos son raros
    tanto en la enfermedad de Crohn como en la
    colitis ulcerativa.  

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección
  • Arteria hepática.
  • Este vaso puede llevar al hígado una infección en
    pacientes con bacteremias, que son la segunda
    causa en frecuencia de los abscesos solitarios.
  • Apenas 10-26 de los pacientes con este tipo de
    absceso presentan hemocultivos positivos.  

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección
  • Extensión directa. Ocurre por contigüidad de
    infecciones en órganos adyacentes, tales como
    estómago o duodeno, o en los espacios
    subfrénicos.  
  • Lesiones penetrantes o contusas del hígado.  
  • Idiopatica en 20-25 de los casos.  
  • La vía linfática, es cuestionada por muchos
    autores.

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DIAGNOSTICO
  • El diagnóstico del absceso hepático debe ser
    sospechado en todo paciente con fiebre, dolor en
    el cuadrante superior del abdomen, hepatomegalia,
    leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada.
  • Elevación de la fosfatasa alcalina, 100 .
  • 90 presenta hipoalbuminemia (albúmina lt 3 g/dl).

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DIAGNOSTICO
  • 50 anémico.
  • A veces ictericia con hiperbilirrubinemia
  • La ictericia, en menos del 25 de los casos de
    abscesos piógenos únicos, pero en más del 75 de
    los casos de abscesos múltiples.

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Diferencias entre absceso piógeno y absceso
amibiano.
  • Absceso piógeno
  • . edad gt50 años,. ictericia, prurito, estado
    séptico y shock, masa palpable,
    hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa
    alcalina y Rx de abdomen anormal.

Abscesos amibianos raza hispana, viaje
reciente a región endémica, dolor abdominal,
diarrea, dolor a la palpación del abdomen,
hepatomegalia y serología amibiana positiva.
elevación del diafragma y/o anormalidades en la
base pulmonar en el 30 de las Rx. del tórax
41
DIAGNOSTICO
  • Rx simple de abdomen o tórax.
  • Atelectasia basal derecha,
  • elevación del hemidiafragma derecho, derrame
    pleural derecho o
  • gas en la cavidad del absceso.
  • Estudios isotópicos. exploraciones con
    Tecnecio 99 detectar el 85 de las lesiones
    mayores de 2 cm de diámetro, con Galio 67 o
    Indio 111 deben revelar zonas de mayor
    concentración del isótopo de los abscesos
    piógenos.

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DIAGNOSTICO
  • Punción-aspiración diagnostica con aguja.
  • La aspiración de líquido estéril, pardusco y
    sin olor fétido es caracteristica de absceso
    amebiano frente a la aspiración de material
    purulento y de olor a "rancio" o mal olor en los
    abscesos piógenos.
  • En los casos de abscesos amebianos, la serología
    es positiva en más del 90 de los casos.

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DIAGNOSTICO
  • ECOGRAFIA capaz de detectar casi el 100 de los
    casos, puede fallar en la detección de algunos
    abscesos del lóbulo derecho.
  • La tomografía axial computadorizada (TAC) alto
    índice de precisión y seguridad, especialmente
    cuando se trata de abscesos pequeños o múltiples.
    Abscesos de menos de 2 cm de diámetro
    generalmente no son visibles en gamagrafía. La
    TAC es el método más seguro de diagnóstico.

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DIAGNOSTICO
  • La prueba serológica para amibas es positiva en
    aquellos pacientes con absceso amibiano o en
    quienes hayan padecido amibiasis invasiva en el
    pasado.
  • La prueba negativa indica que el absceso es
    piógeno, pero debe recordarse que está
    generalmente es negativa en las fases iniciales
    de la enfermedad amibiana hepática.

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TRATAMIENTO
  • En cuanto al tratamiento antibiótico, deben
    considerarse empiricamente, antimicrobianos que
  • cubran gramnegativos entéricos sobre todo y s
  • Se eliminen aceptablemente por via biliar, y
  • que sean sensibles a los anaerobios y
    enterococos.

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TRATAMIENTO
  • La ceftriaxona y/o quinolonas asociadas al
    metronidazol puede ser una pauta adecuada de
    inicio, hasta la confirmación microbiologica.
  • La piperacilina-tazobactam o el imipenem como
    monoterapia o asociadas a aminoglicósidos son
    buenas alternativas.

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TRATAMIENTO
  • El absceso piógeno con frecuencia requiere
    drenaje percutáneo o quirúrgico, el amibiano casi
    universal cede al simple tratamiento médico.
  • Absceso amebiano
  • Metronidazol, en dosis de 750 mg cada 8 horas por
    un mínimo de 10 días.
  • Curación cerca de 100.
  • La emetina en dosis de 1 mg/kg de peso por 5-10
    días o la dehidroemetina en dosis de 1.0 - 1.5
    mg/Kg, son efectivas.
  • Cloroquina en dosis de 500 mg/día por 12-19 días.

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TRATAMIENTO
  • El absceso piógeno responde al metronidazol o
    clindamicina, dosis de 300 mg cada 8 horas, por
    un mínimo de 10 días.
  • Otros
  • cefalosporina y/o un aminoglucósido, deben ser
    añadidos según el resultado del examen del
    material aspirado o de los hemocultivos, puesto
    que ninguno de los antibióticos comunes por sí
    solo puede cubrir todo el espectro de posibles
    gérmenes responsables.

49
TRATAMIENTO
  • Se recomienda que el protocolo de terapia
    antibiótica comprenda
  • a) cobertura para cocos gram positivos
    (cefalosporina)
  • b) cobertura para enterobacteriaceae
    (aminoglucósido)
  • c) cobertura para bacterias anaeróbicas
    (metronidazol).

50
TRATAMIENTO
  • El drenaje percutáneo bajo guía ultrasonográfica
    o de tomografía computadorizada, representa hoy
    el tratamiento de elección junto con los
    antibióticos,
  • excepto en casos de abscesos múltiples de difícil
    acceso, o cuando el tratamiento ha resultado ya
    en notable mejoría.
  • El método de drenaje percutáneo ha desplazado al
    antiguo drenaje quirúrgico.

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TRATAMIENTO
  • Abordaje quirúrgico
  • Sólo en aquellos pacientes en quienes el
    tratamiento médico y el drenaje percutáneo han
    fallado,
  • en pacientes con signos peritoneales agudos, y en
    pacientes con abscesos secundarios o colangitis
    por obstrucción biliar, benigna o maligna.
  • Manejo combinado con antibióticos y drenaje
    percutáneo se pueden lograr excelentes
    resultados, con notoria mejoría en el pronóstico.

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GRACIAS POR SU ATENCION
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