PREVENCION SECUNDARIA EN MAMA

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Prevención Secundaria en Cáncer Mamario
Dra. Natasha Gercovich Instituto William Osler
2
PREVENCION SECUNDARIAQué significa?

• Definición
• Es el conjunto de
  medidas y actividades tendientes a restaurar la
  salud toda vez que se haya perdido. Esta
  actividad comienza con el screening o tamizaje.
• Objetivo
• Disminuir la prevalencia
  (total de casos, en una población y en un período
  de tiempo definidos) de una enfermedad (acortando
  su duración)

3
PREVENCION SECUNDARIAENCÁNCER DE MAMA

• Definición
• Es la detección temprana del cáncer de mama en
  mujeres asintomáticas, pero con factores de
  riesgo.
• Objetivo
• Detectar tempranamente el tumor, permitiendo
  actuar tempranamente con disminución de la
  mortalidad.

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Algunas DEFINICIONES en EPIDEMIOLOGÍA
RIESGO es la probabilidad que uno de los
miembros de una población definida desarrolle una
enfermedad dada en un período de tiempo.
FACTOR DE RIESGO es el atributo o condición que
posee un grupo poblacional por el que tiene mayor
incidencia (nuevos casos) de una determinada
enfermedad.
GRUPO DE RIESGO conjunto de personas con
determinados factores de riesgo.
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FACTORES DE RIESGO
SEXO -- EDAD -- RAZA -- GENÉTICA (10) TABACO --
DIETA -- AMBIENTE -- ACT. FÍSICA HIPERESTROGENISM
O (menarca temprana menopausia tardía
nuliparidad paridad tardía ausencia de
lactancia obesidad alcohol tratamiento con
anticonceptivos / hormonas) ANTECEDENTES
PERSONALES (patología o biopsia mamaria previa
irradiación previa) ANTECEDENTES FAMILIARES!
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CANCER Y HERENCIA - I
la predisposición se hereda

• De acuerdo a los antecedentes familiares
• Esporádico (68)
• La mujer afectada no tiene familiares con este
  diagnóstico en dos generaciones
• (madre, hermana, hija abuela, tía, prima)
• Familiar (32)
• Uno o más parientes de primera o segunda
  generación con diagnóstico de cáncer de mama
  (23) o de otro tipo de cáncer (9)

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CANCER Y HERENCIA - II
Patrones de herencia
Autosómico dominante
Alta incidencia y distribución
Coexistencia con cáncer de otras localizaciones
Edad temprana de aparición (jóvenes
premenopáusicas)
Transmisión vertical línea materna y paterna
Tendencia excesiva a la bilateralidad 15 20 a
39 años 10 40 a 45 años 5 gt de 40 años
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CANCER Y HERENCIA - IIIAsociación con otros
tumores y sindromes

• Sindrome de Lynch
• Sindrome de MamaOvario
• Sindrome de Li-Fraumeni
• Enfermedad de Cowden
• Ataxia Teleangiectasia
• Asociación con cánceres digestivos (Peutz
  Jeghers)
• Asociación con cáncer de endometrio

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CANCER Y HERENCIA - IVGen BRCA-1

• La mutación que sufre el gen BRCA -1 (a nivel del
  brazo largo del cromosoma 17) se transmite de
  forma autosómica dominante.
• Aproximadamente el 80 de las familias con casos
  múltiples de cáncer mamario y de ovario presentan
  dicha mutación.
• 2 de las mujeres judías Ashkenazi padecen de
  esta mutación.
• Los portadores de este gen mutado presentan un
  riesgo elevado de padecer cáncer de mama (54)
  y/o de ovario (30) antes de los 60 años de edad.
• El BRCA- 1 mutado es responsable del 5 de todos
  los cánceres de mama representa el 45 de todos
  los tumores hereditarios de inicio temprano.
• Existe un riesgo aumentado de padecer cáncer
  contralateral (37 hacia los 70 años).
• En hombres no se asocia con aumento de riesgo,
  pero los portadores sí pueden transmitir el
  riesgo a su descendencia.

10
CANCER Y HERENCIA - VGenes BRCA-2

• Se localiza en el brazo largo del cromosoma 13.
• No tiene relación con el gen BRCA- 1.
• No tiene relación con carcinoma de ovario.
• Es responsable del 30 de los cánceres de mama
  hereditarios no-vinculados con el gen BRCA- 1.
• Ambos genes en conjunto (BRCA-1 y BRCA-2)
• son responsables del 5-10
• del total de los casos de cáncer de mama.

11
VALORACION DEL RIESGO EN CADA MUJER

• 1. Elaboración de una HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
  cuidadosa y detallada (siempre incluyendo la
  línea paterna)
• nº de parientes afectados (hasta tres
  generaciones)
• tipos de tumor
• edad al diagnóstico
• 2. Consejo genético y aplicación de protocolos
• 3. Enmarcar la sensibilidad del método (falsos
  -)
• 4. Exposición de opciones de tratamiento ó de
  vigilancia
• (una vez confeccionados los grupos de riesgo)
• 5. Monitoreo clínico (AE - ECM - mamografía)
• 6. Opciones clínicas
• (profilaxis quirúrgica - quimioprevención -
  radioterapia)

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VALORACION DEL RIESGO EN LA POBLACIÓN Nacen los
GRUPOS DE RIESGO

• RIESGO HABITUAL
• SIN factores de riesgo
• ALTO RIESGO
• MAYOR RIESGO DE CÁNCER
• en comparación con la población general (hasta
  cuatro veces mayor) debido a la presencia de
  FACTORES DE RIESGO

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SCREENING para Riesgo HABITUAL
Desde los 20-30 años Iniciar el examen clínico
mamario periódico (anual o cada 3 años) -
Auto-examen? Desde los 40 años Examen clínico
mamario anual y PRIMERA MAMOGRAFÍA ( ECA versus
USPSTF hay evidencia suficiente?) Desde los 60
años Valorar en cada mujer riesgos y
beneficios en función del estado global de salud
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECM
AE
14
Autoexamen
Pautas de alarma

• mastalgia
• prurito en pezón
• asimetría
• enrojecimiento
• secreción por pezón
• protuberancias
• retracciones
• úlceras
• piel de naranja
• nódulo satélite
• costras
• grietas/fisuras
• fístulas

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SCREENING para Riesgo ALTO

• La mamografía
• por primera vez a los 30 años de edad
• (o 5-10 años antes que el antecedente familiar)
• repetir cada año (ECM cada 6 meses)
• asociar una ecografía o resonancia nuclear
  magnética? (controvertido)

Estas recomendaciones están basadas en estudios
observacionales
16
La eficacia del screening realmente disminuye
la mortalidad, o sólo lo diagnosticamos antes?
----35-----------40--------41---------43----------
46----
Aparición biológica de la enfermedad
Enfermedad detectable mediante screening
Mujer A diagnóstico en el screening
Mujer B diagnóstico por síntomas
Mujer A y B ambas mueren por cáncer de mama

• Mamografía en mujeres de 50 a 74 años 26 de
  descenso.
• Mamografía en mujeres de 40 a 49 años 14-20 de
  descenso.

The Lancet, 26 de abril de 2003
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Cuál es el método de SCREENING ideal?

• Simple de realizar y de interpretar
• No invasivo
• Costo efectivo
• Universalmente accesible
• Aceptado por el paciente
• Alta sensibilidad (probabilidad de detectar
  cáncer cuando está presente)
• Alta especificidad (probabilidad de no detectar
  cáncer cuando no existe)

LA MAMOGRAFÍA GOLD STANDARD!
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LA ECOGRAFÍA

• PROS
• simple de realizar
• no invasiva
• universalmente accesible y aceptada
• útil como complemento de la mamografía en mamas
  densas
• útil para distinguir entre
• lesiones benignas y malignas
• imágenes sólidas y líquidas
• útil como guía en punciones diagnósticas
• CONTRAS
• menor sensibilidad y especificidad (adquiere
  valor al asociarla a la mamografía)
• operador-dependiente (alta subjetividad)

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LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

• NO es una estrategia válida de screening, puesto
  que
• es muy cara (no costo/efectiva)
• difícil de realizar (personal - aparatología)
• no es aceptada universalmente, ni universalmente
  accesible
• por su alto costo, es difícil reiterar el estudio
  y
• comparar con anteriores
• gran cantidad de falsos positivos

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CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE

• Poco frecuente (1/100.000 por año)
• Baja mortalidad (lt 1), pese a que ...
• ... el 70 son carcinomas ductales infiltrantes
  (aún más agresivos que en las mujeres)
• Edad media de aparición 60-70 años
• Gran relevancia de antecedentes familiares!
• Receptores Hormonales positivos
• Tratamiento conservador ó mastectomía radical
  modificada (similar al de la mujer)

21
CANCER DE MAMA EN EL EMBARAZO

• Poco frecuente (3/10.000 gestaciones)
• Comprenden menos del 5 de todos los tumores
  malignos mamarios
• Diagnóstico en estadios más avanzados (cambios
  arquitecturales mamarios, falta de control
  clínico)
• 30 axila negativa, pero por lo antes dicho el
  tamaño tumoral es mayor que en mujeres no
  gestantes al momento diagnóstico.
• Gran relevancia el examen clínico mamario
  durante el embarazo!

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PROFILAXIS QUIRÚRGICA? RADIOTERAPIA?

• La mastectomía bilateral profiláctica no dispone
  de datos que indiquen una reducción de la
  mortalidad por cáncer (la disminución del volumen
  glandular puede no asociarse a una disminución
  proporcional del riesgo).
• Las portadoras del BRCA 1 reciben el ofrecimiento
  de la ooforectomía profiláctica (aunque el riesgo
  no se elimina entre el 1.8 y el 11 desarrollan
  carcinomatosis peritoneal).
• Tampoco existen evidencias fuertes a favor de la
  radioterapia

23
Muchas gracias!
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24
Prevención Secundaria en Cáncer de Cervix
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EPIDEMIOLOGÍA - I

• SEGUNDO cáncer más frecuente en todo el mundo
  (450.000 nuevos casos al año casi la mitad lleva
  a la muerte)
• Mayor incidencia en países en vías de desarrollo
• HPV (gt de 75 serotipos 25 relacionados)
• gt 90 carcinomas cervicales relacionados con
  serotipos 16 y 18
• Pérdida de la función gen supresora de las
  proteínas virales E6 y E7 crecimiento celular
  desmesurado y transformación maligna
• Lesiones intraepiteliales de bajo grado
  regresión espontánea a los 3 años del 70 (HPV de
  alto grado) y gt 90 (de bajo grado)
• Remisión espontánea más frec.en adolescentes
  (adultos 50-80)
• La FDA no aprobó la asociación del test DNA HPV a
  la citología como parte del Screening (octubre
  2002)

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EPIDEMIOLOGÍA - II
CASOS nuevos esperados
MUERTES esperadas
mama 31.3 pulmón 13.1 colon y recto
13 endometrio 4.4 cérvix 3.3 páncreas
3.1 ovario 3.1 linfoma no-h 2.7 riñón 2.5 MM
2.3
pulmón 20.7 mama 18.7 colon y recto
12.1 páncreas 6.2 ovario 3.6 MM
3.3 endometrio 3.3 estómago 3.3 cérvix
2.6 linfoma no-h 2.6
10 Tumores más frecuentes en población
afro-americana (SEER, 1973 a 1999)
27
FACTORES DE RIESGO

• Inicio sexual temprano (lt 17 años)
• Múltiples parejas sexuales
• HPV (93-100 de aislamiento)
• VHS II (cofactor)
• Tabaquismo
• Promiscuidad sexual (propia o de la pareja)
• Inmunocompromiso
• Uso de contraceptivos orales
• Antecedente de exposición a DES

28
VALORACION DEL RIESGO EN CADA MUJER

• 1 -- Elaboración de una Historia Clínica
  cuidadosa y detallada
• 2 -- Examen físico
• Examen clínico-ginecológico completo (bi-manual)
• Vulvoscopía Colposcopía
• PAPANICOLAU
• 3 -- Devolución médica al paciente (lenguaje
  sencillo, evacuar dudas)

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VALORACION DEL RIESGO EN LA POBLACIÓN Nacen los
GRUPOS DE RIESGO

• BAJO RIESGO
• Mujeres vírgenes o con pareja única
• No fumadoras
• Con citologías cervicales negativas (anuales)
  durante los tres
• años anteriores
• Histerectomizadas por patología benigna

• DE RIESGO
• CON factores de
  riesgo asociados

30

• SCREENING - I
• Recomendaciones
• Métodos de Screening
• Cuándo iniciarlo?
• Periodicidad Cada cuánto tiempo repetirlo?
• Cuándo finalizarlo?
• Histerectomía y screening
• Fuente Panel de expertos pertenecientes a las
  siguientes sociedades médicas (años 2001 y 2002)
  ACOG / ASHA / AS CCP / ARHP / GCF / NANPWH / SGO

31
SCREENING - II Método PAPANICOLAU

• Objetivos
• Detectar lesión precancerosa o cáncer cervical
  en estadios tempranos para disminuir la
  mortalidad en la población al evitar la
  progresión a carcinoma invasor
• Sensibilidad 70 - 80

Cuáles son sus dificultades?

• Lesión pequeña, de localización muy dificultosa
• Toma de la muestra en áreas alejadas de
  localización de la lesión
• Muestra no satisfactoria
• Muestra contaminada por células inflamatorias ó
  sangre (lo cual impide su lectura)
• Requiere de un citólogo experto que interprete el
  estudio

32
SCREENING - II Método PAPANICOLAU Cómo
obtener una muestra satisfactoria para acercarnos
a un diagnóstico más certero ?

• Preparación de la paciente
• Evitar duchas vaginales y actividad sexual 24
  horas previas al estudio
• Evitar medicación intra-vaginal una semana previa
  al estudio
• NO durante el período menstrual
• Exploración
• La citología debe obtenerse ANTES de la
  exploración bimanual
• Puede utilizarse lubricación (mínima)
• Debe verse completamente el cérvix y la portio
• Obtención de la muestra
• Exocervical con espátula de Ayre (rotación 360º)
• Endocervical con CITOBRUSH (rotación 180º mejor
  para diagn.adenocarcinoma)
• Debe utilizarse un buen fijador celular en
  aerosol

33
SCREENING - III Cuándo iniciarlo?

• A los 3 años de haber iniciado la actividad
  sexual
• Entre los 18 y los 21 años en quienes no las
  hayan iniciado
• Situaciones especiales
• En menores abusadas luego de la consulta con
  Psicología
• Si existe inmunocompromiso o infección por HPV

• Incidencia de carcinoma invasor de cérvix
• CERO en menores de 19 años
• 1,7 / 100.000 / año en mujeres entre 20 y 24 años
  de edad
• Fuente SEER (Surveillance Epidemiology and End
  Results, años 1995 al 1999)

34
SCREENING - IV Periodicidad

• Hasta los 30 años de edad ANUAL
• (bianual si se utiliza la técnica Liquid-Based
  Cytology)
• Luego de los 30 años de edad y con tres Paps
  anuales consecutivos negativos Se podría
  realizar cada 2-3 años

Faltan estudios de costo / efectividad referidos
al intervalo del screening
35
SCREENING - V Cuándo finalizarlo?

• OPTATIVO Mayores de 70 años sin antecedentes
  de enfermedad cervical y con tres ó más Paps
  normales negativos (anuales, consecutivos,
  documentados) y sin haber tenido en los últimos
  10 años ninguna anormalidad citológica cervical.
• MANDATORIO Mujeres con enfermedades severas.
  
• MAYORES DE 70 AÑOS QUE DEBEN CONTINUAR
• CON EL SCREENING
• Sin estudios (Paps) previos o no documentados.
• Antecedentes de patología uterina.
• Inmunocompromiso.

36
SCREENING - VI Histerectomía y Screening

• Cuándo SÍ?
• HT subtotal
• HT total (debida a cáncer uterino o SIL alto
  grado)
• Cuándo NO?
• HT total (debida a patología uterina benigna)

No hay evidencia sobre el control de la cúpula
vaginal (quizás por la baja prevalencia del
carcinoma de vagina 1-2 /100.000/año). Se
sugiere conversar con la paciente y tomar una
decisión conjunta
37
SCREENING - VII Cuándo una mujer queda afuera
de esta práctica?

• Cuando existe algún hallazgo de
• lesión ó citología anormal
• Ingresa al GRUPO BAJO VIGILANCIA
• (post-tratamiento, continúa con
• el seguimiento correspondiente)

38
CONCLUSIONES

• SEGUNDO tumor más frecuente
• Gran número de muertes evitables con
• SCREENING
• Modificando algunos hábitos y costumbres

39
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40
Prevención Secundaria en Cáncer de Endometrio
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41
EPIDEMIOLOGÍA

• BAJA PREVALENCIA (4 muertes femeninas por
  cáncer)
• BAJA MORTALIDAD (localizados al diagnóstico 80)
  
• POST-MENOPAUSIA (75, sólo el 25 aparece en la
  premenopausia)
• Edad media de aparición 60 años
• Mayor frecuencia en la raza blanca
• ETIOLOGÍA estimulación estrogénica
  (endógena/exógena) crónica del endometrio sin la
  acción opuesta de los gestágenos
• HISTOLOGÍA MÁS FRECUENTE Adenocarcinoma
• (en la microscopía se observa un patrón
  complejo arquitectural
• con apiñamiento de las glándulas, atipías
  celulares e invasión del estroma endometrial)

42
FACTORES DE RIESGO

• Obesidad / Alta ingesta de grasas
• Menarca precoz (lt 12 a.) / Menopausia tardía /
  Nuliparidad
• Uso de estrógenos y/o de contraceptivos orales
• Tabaquismo (efecto sobre los andrógenos)
• Diabetes mellitus
• Uso de tamoxifeno
• PCO
• Antecedente de uso de DES (disgenesias gonadales)
• Gen HNPCC (cáncer no-polipoide de colon)

43
CLÍNICASEÑALES DE ALARMA!

• Hemorragia vaginal inusual (80)
• Alteración en el ritmo menstrual habitual
• Spotting
• Flujo vaginal no característico
• Dolor pelviano
• Masa pélvica ó abdominal
• Aumento del tamaño uterino

44
SCREENING

• NO RECOMENDADO!
• (ausencia de gold-standard)
• Excepción Con antecedente de HNPCC ó con alto
  riesgo de padecerlo, se recomienda control anual
  con biopsias endometriales a partir de los 35
  años de edad (opcional)

American Cancer Society y National Cancer
Institute, 2004-2005
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Prevención Secundaria en Cáncer de Ovario
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EPIDEMIOLOGÍA

• QUINTA CAUSA de muerte por cáncer en mujeres (y
  la más frecuente onco-ginecológica 52 )
• Su INCIDENCIA aumenta luego de los 40 años de
  edad (edad media 61 años), máx. 75-79 años
• Presentación en estadíos avanzados 67
• GRAN IMPORTANCIA DE
• LA HERENCIA!

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FACTORES DE RIESGO

• Herencia (autosómica dominante),
• genes maternos y/o paternos
• Probabilidad del 50,0 en familiares de 1º
  grado
• Probabilidad del 25,0 en familiares de 2º
  grado
• Probabilidad del 12,5 en familiares de 3º
  grado
• OTROS
• Talco (silicato de magnesio) en el peritoneo
• Infertilidad (trat. de hiperestimulación
  ovárica)
• Nuliparidad
• Dieta rica en de grasas

Roswell Park Cancer Institute y Collaborative
Ovarian Cancer Group
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CLÍNICA

• Generalmente ASINTOMÁTICO (gt 70)
• Se diagnostica comúnmente en estadios avanzados
  debido a
• Molestias abdominales
• Distensión abdominal, saciedad precoz
• Dolor pelviano y/o lumbar
• Sangrado vaginal (raro)
• Bilaterales al diagnóstico en el 25

50
SCREENING
NO RECOMENDADO! (ausencia de
gold-standard) Excepción Con antecedentes
familiares positivos se sugiere una ecografía
transvaginal anual y examen ginecológico bimanual
en forma semestral
M.D. Andersons Cancer Screening Guidelines
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