DEPRESION BIPOLAR Del temperamento como rasgo a la enfermedad como estado

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DEPRESION BIPOLAR Del temperamento como rasgo a
la enfermedad como estado

• ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
• Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
  (ipbi) www.ipbi.com.ar

2
ENFERMEDAD BIPOLARPsicosis Maniaco-depresiva?
MANIA
UMBRAL PARA MANIA
severidad
UMBRAL PARA DEPRESION
DEPRESION
Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin
Psychiatry. 20024(4)142-150.
3
MANIA
Eje I
Eje I? Eje II?
Nivel de hipertimia crónica
Eje I? Eje II?
Nivel de distimia crónica
Eje I
DEPRESIÓN
López Mato, 03
4
ESTADO VS RASGO. TEMPERAMENTO VS ENFEMEDAD

• ...Qué sucederá cuando dilucidemos MEJOR las
  bases biológicas de los temperamentos y los
  trastornos de la personalidad?... Hablaremos
  también de comorbilidad o entenderemos, por fin,
  que las nosologías modernas deben incluir
  criterios etiopatogénicos, además de
  fenomenológicos?
• Andrea Marquez López-Mato. Psiconeuroinmunoendocri
  nología. Editorial Polemos. 2002

5
DEPRESIÓN BIPOLAR

• La mayoría de los episodios
• Generalmente el episodio debut
• 45 de los depresivos ambulatorios
• Responsable de mayor morbilidad y mortalidad
• Deterioro psicosocial excesivo
• 89 intentos de suicidio intentados y/o cometidos
  
• 
  PERO
• Todavía hay poca claridad diagnóstica,
  terapéutica
• y pronóstica

6
DIAGNÓSTICO INCORRECTO
2000 NDMDA Bipolar Surveysobre 600 Patients con
trastorno bipolar
69
Diagnóstico Incorrecto Inicial más frecuente
depresión unipolar60
Diagnóstico Incorrecto Inicial
NDMDANational Depressive and Manic-Depressive
Association. Constituent Survey. 2001 Chicago,
IL. atualmenteDBSADepression and Bipolar
Support Alliance Hirschfeld RMA, et al. J Clin
Psychiatry. 200364(2)161-174.
7
Bipolares están sintomáticos casi la mitad de su
vida (gralm. depresivos)
N146
6
9
53
32
Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002
8
30-50 de pac diagnosticados como unipolares son
bipolares II

• Akiskal and Mallya, Psychopharmcol BULL. 1987
• Koukopoulos, World Congress Psychiatry. 1989
• Cassano, et al. J Affect Disord. 1992
• Simpson, et al. Am J Psychiatry. 1993
• Manning, et al. Compr Psychiatry. 1997
• Benazzi, J Affect Disord. 1997
• Ghaemi, et al. J Clin Psychiatry. 2000

9
DEPRESION BIPOLAR VS UNIPOLAR

• EPISODIO bipolar tiene
• Más tardía aparición sintomática
• Depresiones mixtas
• Pobre respuesta a ATD

10
DEPRESION BIPOLAR VS UNIPOLAR

• CURSO bipolar tiene
• Más historia familiar
• Inicio más temprano
• Igual relación hombre-mujer
• Episodios más frecuentes
• Más abuso de sustancias
• Primer episodio generalmente depresivo

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DEPRESION BIPOLAR VS UNIPOLARTEST DE TRH/TSH

• N 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es
  predictor de switching
• López-Mato A Boullosa O
  Alcmeon. 1996
• N 1000 La eficacia de los ATD es similar en
  bipolares que en unipolares. Los ATD pueden
  producir switching y el test TRH/TSH es predictor
  de riesgo de switching
• Moller HJ
  Flores-Amargos D. Berlín, 2001.

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ESTADOS MIXTOS

• Los estados mixtos, desde Kraepelin, son cuadros
  afectivos donde se mezclan síntomas depresivos y
  maníacos en forma simultánea
• El 40 de los pacientes presentan algún episodio
  de este tipo pero está frecuentemente subdx.
• Esto se debe a su complejidad clínica y a las
  limitaciones del DSM y el ICD que requieren de
  la presencia de todas las categorias diagnósticas
  de ambos estados por más de 1 semana.

13
SIN EMBARGO...

• La más frecuente aparición de
• estos cuadros mixtos son con
• formas subsindromáticas
• de ambos polos
• que pueden durar
• menos de una semana,
• incluso un solo día
• 
  Angst,
• 
  Akiskal

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Por ejemplo...MANÍA DISFÓRICA

• DEFINICIONES
• Categorial Manía Depresión Mayor
• Dimensional Manía 2 o más
  sínt.depresivos
• Psicométrica Manía HAM-D score gt10
• Rasgo Temperamento depresivo y manía

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ESPECTRO BIPOLAR

• Bipolar I D M
• Bipolar I ½ D HM duraderas
• Bipolar II D HM
• Bipolar II ½ D Ciclotimia
• Bipolar III HM ATD
• Bipolar III ½ HM o M Adiccion
• Bipolar IV D Hipertimia

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BIPOLARIDAD Y TEMPERAMENTO

• Las psicosis endógenas son solamente variantes
  exageradas de los temperamentos normales.
• Kretschmer
• La psicosis maniaco-depresiva es la forma mas
  grave y hospitalaria de la ciclotimia ambulatoria
  leve.
  Miller

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Predisposición Genética
Factores de Desarrollo
Episodios Afectivos
Stress
Factores Genéricos
Tomado de Cetkovich Marcelo
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TEMPERAMENTO KRESTCHMER
FORMAS DE REACCIÓN ANTE AMENAZA

• Tempestad de movimiento (sobresalto)
• Irreflexiva
• Automático primitivo
• Cortocircuito
• arcaico eco motorico

• Reflejo de inmovilización (sobrecogimiento)
• - Irreflexiva o reflexiva
• Automático
• Cambio de color o temperatura miméticas.

López Mato, 05, adaptado de Krestchmer
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TEMPERAMENTO KAHLBAUM - HECKER

• Forma benigna de enfermedad bipolar
• Incluía fases
• Depresivas (distímicas)
• Hipomaníacas (hipertímicas)
• Mixtas (ciclotímicas)

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TEMPERAMENTO LEONHARD

• Los temperamentos afectivos son frecuentes en
  las familias de los enfermos como una especie de
  atenuación de la manía, de la melancolía y del
  estado mixto maníaco-depresivo.
• Temperamento Hipomaníaco
• Temperamento Hipomelancólico
• Teperamento Ciclotímico

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TEMPERAMENTO AKISKAL

• Tono Afectivo Basal . Humores
• Nivel de Actividad Individual
• Intensidad, reactividad y varibilidad
• La Personalidad y sus desórdenes representan
  fenotipos distales y refieren a las operaciones
  interpersonales y su patología, y cuya
  comorbilidad complica el estudio de los
  trastornos afectivos.

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TEMPERAMENTOS COMO FORMAS FRUSTAS DE TRASTORNOS
AFECTIVOS
Akiskal Kraepelin
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DEPRESIVOS O DISTÍMICOS

• Baja Energía
• Negativistas y Tristes
• Rumiadores
• Indolentes
• Introvertidos
• Pasivos
• Autocríticos, Escépticos e Hipercríticos
• Sacrificados, Dedicados
• Base del temperamento irritable

Akiskal
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IRRITABLES

• Tristeza dominada por períodos de irritabilidad
• Actividades normalmente placenteras se tornan
  insoportables
• Tensión interna e inquietud disfórica
• Insatisfechos, quejosos y disposición amarga
• Hipercríticos hacia otros
• Malhumor, mordacidad
• Entrometidos e Inoportunos

Akiskal
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CICLOTÍMICOS

• Hipersomnia/ Disminución de necesidad de sueño
• Introversión/ Sociabilidad desinhibida
• Taciturno/ Conversador
• Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada
• Letargia/ Eutonía
• Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva
• Lerdo/ Ingenioso
• Autoestima Vacilante
• Rumiaciones pesimistas/ optimisto y
  despreocupación

Akiskal
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CICLOTÍMICOS

• Ciclotímicos puros o borderline arrastran
  dificultades de convivencia desde la juventud.
• Romances frustrados, promiscuidad episódica,
  extravagancia económica, desempeño escolar o
  laboral inconstante, mudanzas geográficas, poli
  abuso de sustancias, unión a cultos
  escatológicos.
• Esta inestabilidad parece ser secundaria a los
  cambios bifásicos de ánimo, que no llegan a
  desarrollar enfermedad bipolar manifiesta.
  
  
  Akiskal
•  

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LOS BORDER (el lado oscuro de la ciclotimia)

• Los border tienen cambios explosivos y abruptos
  de horas o días , sin permanecer nunca eutímicos.
  
• Pueden tener patrón circadiano o estacional
• Pueden ser reactivos a influencias triviales del
  entorno
• La connotación afectiva exagerada es una
  avalancha de descargas desproporcionadas a las
  reacciones proporcionales al estímulo.

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HIPERTIMICOS

• Alegre y Exuberante
• Expresivo y Jocoso
• Seguro, Confiado y Jactansioso
• Infatigable, Energético
• Versátil, lleno de planes y actividades
  desprevenidas
• Cálidos y Extrovertidos
• Comunicativos hasta la impertinencia
• Buscadores de Estímulo
• Facilidad para el éxito y el peligro
• Base de la Ciclotimia

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HIPERTIMICOS

• El hipertímico es el jefe u ostenta la máxima
  jerarquía en el grupo social
• La territorialidad y el liderazgo son
  evolutivamente las bases de la hipertimia
• Son rasgos adaptativos valiosos

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De la HIPERTIMIA a la HIPOMANIA

• Jovialidad y Jocosidad
• Sociabilidad y búsqueda de compañía
• ? del deseo y actividad sexual
• Locuacidad y Elocuencia
• Confianza y Optimismo
• Desinhibición y despreocupación
• ? necesidad de dormir
• Eutonía y Vitalidad
• Exceso de Proyectos

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TEMPERAMENTO Y ENFERMEDAD ESTUDIO EPINAM

• Las evaluaciones temperamentales obtenidas en el
  EPINAM arrojaron más coincidencia entre
  temperamento y enfermedad que las del estudio
  Pisa.
• Validó la alta incidencia entre temperamento
  hipertímico y manía clásica
• Validó la alta incidencia entre temperamento
  depresivo y formas mixtas
• Validó la alta incidencia entre temperamento
  ciclotímico y formas mixtas

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EPINAM I

• Los estados mixtos fueron diagnosticados basados
  en los criterios de Mc Elroy
• Los pacientes fueron evaluados por HAMD-17
  (sacando los 3 items sobre sueño y el item de
  agitación).
• Una vez presentado el episodio maníaco fueron
  divididos según rasgos temperamentales
  hipertímicos, distímicos o ciclotímicos basados
  en criterios de Akiskal.

33
EPINAM II

• El episodio mixto según criterios DSM IV solo
  ocurrió en el 6.7.
• El episodio mixto según los nuevos criterios
  ocurrió en más del 15- 16 de los casos.
• Confirmó que el cuadro mixto es gralmente la
  forma de comienzo y no un estado residual o un
  desarrollo maligno de la enfermedad.

34
EPINAM III

• La manía mixta apareció cuando la manía como
  enfermedad de estado se asentaba sobre un
  temperamento distímico o ciclotímico.
• Cuando la manía de estado era congruente con el
  rasgo hipertímico los cuadros eran puros con
  euforia sin rasgos mixtos.
• Parece ser que el temperamento depresivo de base
  impide el desarrollo de la manía pura.
• Como esto es más frecuente en mujeres la manía
  disfórica es más frecuente en mujeres.

35
CONCLUSIONES EPINAM y otros estudios

• Temperamento distímico se correlaciona con manía
  disfórica o depresión bipolar a forma mixta.
• Temperamento hipertímico se correlaciona con
  manía eufórica.
• Cuando el rasgo es congruente con el estado el
  resultado es manía.
• Cuando el rasgo no es congruente con el estado el
  resultado es un cuadro mixto.
• Del'Osso,
  Perugi , Akiskal, Mc Elroy

36
DISCUSION I

• Algunos no concuerdan sobre el hecho que rasgos
  temperamentales normales yazcan bajo las
  enfermedades mentales.
• La cuestión puede ser revista desde la posición
  contraria
• Se sugiere que los temperamentos afectivos
  representan la expresión fenotípica más frecuente
  del genotipo alterado en los desordenes bipolares

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DISCUSION II

• El desorden bipolar es una aberración y existe
  simplemente porque los genes se conformaron en
  modelos oligogénicos útiles por fines
  evolucionarios.
• Sería necesario demostrar bipolaridad en otras
  especies.
• Los rasgos adaptativos debieran ser más
  frecuentes en
• formas diluidas de enfermedad ( bip II vs bip
  I),
• entre familiares no enfermos que tendrían solo
  algunos pero NO TODOS los genes.
  Cetkovich,02

38
Factores Predisponentes
Tomado de Cetkovich Marcelo
39

• CON EL TEMPERAMENTO SE NACE,
• EL CARÁCTER SE HACE,
• LA PERSONALIDAD SE CONQUISTA
• TEMPERAMENTO ES BIOLÓGICO
• (afectivo-instintivo)
• CARÁCTER ES INTERRELACIONAL
• (volitivo-cognitivo)
• PERSONALIDAD y ENFERMEDAD
  SON BIO-PSICO-SOCIALES
• 
  López Mato, 04

40
RETOS TERAPEUTICOS

• El curso irregular crea dificultades en
  determinar la evolución o la respuesta
  terapéutica
• Los pacientes manifiestan inestabilidad al mismo
  tiempo que interferencias catatímicas
• La distinción entre los episodios y la
  recuperación no siempre es clara dado a los
  factores del temperamento
• La familia puede involuntariamente interferir con
  el tratamiento mediante actitudes bien
  intencionadas pero desinformadas
• El tratamiento es caro y prolongado
• López Mato modificado de Gary
  Sachs

41
RETOS TERAPÉUTICOS

• Ningún agente solo es completamente efectivo para
  todos los objetivos terapéuticos
• Los tratamientos efectivos pueden estar asociados
  con efectos colaterales indeseables
• Los pacientes se quejan cuando enferman y no
  cuando están asintomáticos
• La intervención psicosocial es imperativa pero no
  es posible en todos los casos
• Existe dificultad para mantenerse actualizado con
  los adelantos en la literatura (5000 papers/año)
• López
  Mato, modified de Gary Sachs

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VIÑETAS TERAPÉUTICAS

• En la depresión bipolar es discutido uso de ATD
• Para algunos no quitan ni ponen, y en Ciclación
  Rápida pueden empeorar
• Los trabajos de litio vs ATD son hechos con TC,
  no con nuevos (Ghaemi)

López Mato, 05
43

• En las enfermedades de la mente...
• es un arte de no poca importancia
• administrar la medicación en forma
• correcta, pero es un arte de mucha
• mayor importancia y de más dificil
• conocimiento saber cuando suspenderla
• o directamente cuando evitarla.

Philippe Pinel. Un tratado sobre la insania.
44
RASGO ADAPTATIVO y TEMPERAMENTO

• Las variaciones temperamentales son fundamentales
  para la sobrevivencia de la especie
• 
  Akiskal, 04
• De la exageración patológica de estas variaciones
  surgen las psicosis
• 
  Krestchmer

45
RASGO ADAPTATIVO y TEMPERAMENTO

• Los irritables defienden el territorio que es de
  los hipertímicos
• Akiskal, 02
• donde trabajan los distímicos y sobreviven los
  ciclotímicos
• López Mato, 04

46
DEPRESION BIPOLARRasgo Temperamento ? Estado
Enfermedad ?

• Pretendemos comprender la vida
• a través de sus coherencias e identidades,
• cuando ciertamente estas se explican
• por si solas y no nos aportan nada.
• Deberíamos buscar la comprensión
• a partir de sus contradicciones
• pues estas si nos aportan
• información de la vida y la realidad.
• 
  José Saramago, La Caverna
•  

47

• MUCHAS GRACIAS
• Por su paciencia
• (... en nombre de la hipertimia)
• ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
• www.ipbi.com.ar ipbi_at_arnet.com.ar

48
(No Transcript)