SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

• Dr. Gustavo Grecco
• Abril 2007

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DEFINICIONES

• Paciente que cursa sepsis severa durante el
  embarazo o puerperio.
• Puede ser de origen obstétrico o no obstétrico
• Consideramos ambos casos por
• - cambios fisiológicos propios del embarazo
• - el feto como paciente

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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

• Importancia
• Paciente obstétrica crítica 1 - 3 de los
  ingresos a CTI.
• Hazelgrove Crit Care Med April 2001 29(4)
  770-775 (1) 1,84
• Ortega J Medicina Intensiva Set 1998, 22 (7)
  298-303 0,53
• CTI Hospital Maciel Congreso de Medicina
  Intensiva 1995 3
• CTI Hosiptal de Clínicas 1972 - 2004
  2,4
• Giordano, Grecco y col Estudio multicentrico
  nacional
• prevalencia de corte. Octubre 2001 (datos no
  publicados) 1,1

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LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL

• TASA nº/100.000 RN vivos
• Embarazadas críticas 100 900/100.000 por año
• - 50000 a 56000 nacimientos al año en Uruguay
• En Uruguay
• 1 a 3 de los ingresos a CTI
• Mortalidad de la Obstétrica Crítica 5 10.
• 200 a 400 ingresos por año
• Mortalidad bruta 18 a 22 mujeres/año
• Tasa mortalidad materna 36 43/100.000

Fuente División Estadísitica del MSP
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REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL
URUGUAY 40
Africa gt 1000 Paises desarrollados lt 20
Fuente CLAP. Estadísiticas 2006
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INGRESOS DE PACIENTES OBSTÉTRICAS CRÍTICAS A CTI
DEL HOSPITAL DE CLINICAS 1972 - 2004
Obstétricas Críticas 264 (2,47)
Total de ingresos a CTI 10861
TASA 612/100.000 RN vivos
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PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la
población
OTROS 33 (17,5)
ECLAMPSIA 57 (30,3)
CARDIOP. 10 (5,3)
SEPSIS NO GO 10 (5,3)
NA 11(5,8)
NEURO 13 (6,9)
SEPSIS GO 54 (28,7)
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PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la
población

• MORTALIDAD
• GLOBAL 9,5
• SEPSIS 44,4, ECLAMPSIA 22,2, OTROS 38,8
• MORTALIDAD POR SEPSIS OBSTETRICA HOSP. CLINICAS
  1996 2006 0
• 2/3 de las sepsis son de origen GO

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MORTALIDAD POR SEPSIS

• Mortalidad 10 - 20
• Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000
  partos
• Menor mortalidad por
• Pacientes jóvenes y con escasa morbilidad
  asociada
• En algunos casos naturaleza transitoria de la
  bacteriemia
• Microorganismos comunitarios sensibles
• Sitio primario de la infección accesible al
  tratamiento quirúrgico
• Prodigación de tratamiento quirúrgico agresivo
  (plan mayor)
• Mejor conocimiento de la patología
• Cambios en la técnica de abortos provocados
  Introducción del Misoprostol.

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OTRAS SERIES NACIONALES

• CTI HOSPITAL MACIEL. 1990 - 1996
• 132 PACIENTES. 3 DE LOS INGRESOS
• EDAD PROMEDIO 25,7 AÑOS (15 - 45)
• ESTADÍA PROMEDIO 4,1 DÍAS (2 hs. - 61 días)
• MORTALIDAD 9,1 (12/132)
• MORTALIDAD SEPSIS OBSTÉTRICA 20
• ARM 40 (53/132)
• Giampedraglia V, Alvarez P, Barbato M. Paciente
  crítica obstétrica. Análisis de una casuística.
  Pac Crítico, 1997 10 (Supl.1) 14 - 17.

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OTRAS SERIES NACIONALES
INFECCIONES, IATROGENIA 10 (8)

MISCELÁNEA 12 (9)
EHE 57 (43)
SANGRADOS 23 (17)
SEPSIS GO 30 (23)
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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA
Vazquez E, Estenssoro E, Candes H et al. Clinical
Characteristics and Outcomes of Obstetric
Patients Requiring ICU Admission. Chest 2007,
131 718 724.
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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• SISTEMA RESPIRATORIO
• - Aumento del consumo de O2 20 - 30
• - Cambios anatómicos torácicos elevación del
  diafragma 4cm aumento de diámetro
  anteroposterior de la caja torácica.
• - Cambios anatómicos en la vía aérea superior
  aumento de resistencia por disminución de
  diámetro por edema, hiperemia, hipersecreción y
  friabilidad de la mucosa..
• Iczi B, Riha R, et al The upper airway in
  pregnancy and pre-eclampsia. Am J Respir Crit
  Care Med. 2003 167 137-140

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• SISTEMA RESPIRATORIO
• Cambios funcionales incremento del VC y VM 40
  secundario a incrementos en la producción de CO2
  (34-50) y del drive respiratorio por la
  pregesterona
• Disminución de la CRF 10-25
• Alcalosis respiratoria, pC02 28-32 mmHg.
  Excreción renal de HCO3, valor normal 18 - 21
  mEq/l

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CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL EMBARAZO

• Progesterona
• Cambios en la vía aérea hiperemia,
  hipersecrecion, edema y friabilidad de mucosas.
  Dificultad IOT.
• Estímulo del centro respiratorio aumento del
  volumen minuto a expensas de aumento del VC 40.
  pCO2 30 mmHg.
• pO2 106 110 mmHg.
• Acidosis metabólica compensatoria con incremento
  de la excreción renal de HCO3. Valor normal en el
  embarazo 18 - 21mmHg.
• pH 7,40 7,47.

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CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL EMBARAZO

• Crecimiento del útero grávido
• Elevacion del diafragma 4 cm
• Expansión anteroposterior de la caja toracica
• Disminución de la CRF 10 20
• Hipooncosis por hipoalbuminemia por hemodilución
  favorece el edema pulmonar
• Incremento del VO2 20 30

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CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL EMBARAZO

• En patología pulmonar parenquimatosa.
• Mayor dificultad en la expansión pulmonar
• Tendencia al colapso alveolar en lóbulos
  inferiores
• Dificultad en la eliminación de secreciones
  distales
• Atelectasias
• En SDRA contribuye a la disminución de la CRF y
  de la compliance toraco - pulmonar

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• HEMODINAMIA
• Incrementeo del GC 30 - 50
• Aumento del VDFVI, VDFAI, diámetro de pared del
  VI disminución de compliance ventricular.
• Disminución de RVS y RVP con descenso del la PAS
  y PAD 15 mmHg.
• Compresión de estructuras vasculares abdominales
  por el útero, caída de hasta el 20 del GC en
  decúbito supino.
• Aumento de PV a nivel femoral hasta 25 cmH2O

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• HEMODINAMIA
• Incremento del VCE 30 - 50 a expensas del
  plasma incremente de masa eritrocitaria 18-30
• Anemia dilucional, Hcto 31-34 Hb 11-13 g/l.
• Disminución de osmolaridad plasmática (275
  mosm/lt) disminución de umbral para secreción de
  ADH y mecanismo de la sed.
• ESTOS CAMBIOS TIENDEN A PROTEGER A LA MADRE DE
  LAS PERDIDAS DURANTE EL PARTO, APROX 500 - 600
  CC. (1000 cc CESÁREA)

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• Parámetros hemodinamicos
  
• no embarazada
  embarazada
• GC 4.3
  6.2
• FC 71
  83
• RVP 119
  78
• RVS 1530
  1210
• PAM 86,4
  90,3
• PCP 6,3
  7,5
• PVC 3,7
  3,6
• ITVI 41
  48
• Clarck S, Cotton D, et al Central hemodynamic
  assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet
  Gynecol, Dic 1989 161 (6) 1439 - 1442 (11)
  

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• RENALES
• Compresión vesical
• Relajamiento musculo liso ureteral
• Reflujo vesico ureteral
• Aumento del filtrado glomerular
• Disminución de Cr. y Az.

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• Cambios en la paraclínica
• no embarazada
  embarazada
• HCO3 (mEq/lt) 22 - 26
  17 - 22
• pCO2 (mmHg) 25 - 45
  27 - 32
• pO2 (mmHg) 95 - 100
  101 - 104
• BUN (mg/dl) 10
  4 - 12
• Cr (mg/dl) 0,6 - 1
  0,4 -0,9
• GB ( x mm3) 4000 - 11000
  5000 - 15000
• Fibrinógeo 250 - 400
  600
• Osmolaridad 285
  275

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CAMBIOS FISIOLOGICOS
Fernández Pérez E, Salman S, Farmer J. Sepsis
During Pregnancy. Crit Care Med 2005 33, 10 S286
S293.
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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

• Considerar riesgos aumentados de
• Aspiración de contenido digestivo por
  compresión gástrica y disminución de la motilidad
  por progesterona.
• TVP y TEP por aumento en la concentración de
  los factores de la coagulación VII, VIII,IX y X,
  estasis y punciones venosas anticoagulación
  precoz - HBPM
• Infección urinaria por dilatación ureteral
  desplazamiento vesical cateterización
  inmunodepresión
• Infecciónes en general por la inmunodepresión
  del embarazo
• Pearlman M, Tintinalli J Blunt trauma during
  pegnancy. The New England Journal of Medicine,
  Dic 1990 1609-1613.(10)

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SEPSIS GINECO OBSTETRICA

• Prevalencia de bacteriemia 7,5/1000 pacientes.
• Prevalencia de bacteriemia en pacientes cursando
  una infección aguda (corioamnionitis,
  pielonefritis, endometritis) 5 a 10
• 5 10 de las pacientes que sufren bacteriemia
  evolucionan a la sepsis severa
• Mortalidad por sepsis menor que en la población
  general, lt 10

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SEPSIS GINECO OBSTETRICA

• La causa mas frecuente de bacteriemia
  endometritis pos cesárea o pos parto
• 3 bacteriemia pos cesárea 0,1 post parto

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SEPSIS GINECO OBSTETRICA

• MICROBIOLOGÍA (foco gineco obstètrico)
• BGN (enterobacteria) (50)
• Escherichia Coli
• Klebsiella
• Serratia
• Enterobacter
• Cocos G (30)
• Estreptococo B hemolítico grupo A
• Estreptococo B hemolítico grupo B
• Enterococo
• Staphylococcus Aureus
• Anaerobios (20)
• Bacteroides Fragilis
• Peptoestreptococo
• Clostridium perfringens
• Fusobacterium

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SEPSIS GINECO OBSTETRICA
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SEPSIS GINECO OBSTETRICA

• - El feto está protegido de la infección directo
  y las
• bacteriemias por la placenta

• Protección inmunológica al huevo (feto y
  placenta )
• Cambios endocrinos del embarazo especialmente
  corticoides por la placenta. - El tejido
  trofoblástico tiene poco poder antigénico. -
  Secreción en el sincitio de proteínas
  placentarias que tendrían carácter
  inmunosupresor. - La sustancia fibrinoide
  observada en la placa basal y corial es una
  barrera para repeler los linfocitos maternos. -
  Transmisión de inmunoglobulinas al feto pasaje
  de IgG.

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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

• Valoración fetal primaria
• A) Pacientes que ignoran estar cursando un
  embarazo. Diagnóstico hospitalario, en CTI o
  autopsia.
• B) Embarazo lt 23 semanas feto no viable,
  prioridad materna
• C) Embarazo gt 23 semanas dos pacientes en uno
• D) Embarazo gt 23 semanas en situación límite
  shock séptico severo hipoxemia severa
  considerar cesárea
• POBRE CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS
  Y EL OUTCOME FETAL

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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

• Valoración fetal primaria
• Alta densidad de receptores alfa adrenérgicos en
  arterias uterinas.
• Ausencia de autorregulación dependencia del
  flujo uterino depende de PA.
• - Redistribución de flujo a expensas de
  sufrimiento fetal
• Reducción de la volemia de hasta 1500 cc por
• hiperpermeabilidad capilar o sangrado
  externo o interno pueden no determinar cambios
  clínicos fetales
• La muerte fetal puede ocurrir en forma súbita

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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

• Valoración fetal
• La injuria fetal es resultado de la injuria
  materna.
• SHOCK HIPOXEMIA
• Hipoxia y acidosis fetal SFA
• Amenaza de parto prematuro
• Muerte fetal
• Estricta monitorización fetal

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CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL EMBARAZO

• Intercambio gaseoso fetal
• Gradiente de O2 transplacentario se mantiene a
  pesar de hipoxemia leve moderada
• Hb fetal tiene mayor afinidad por O2 que la
  materna.
• Gradiente de O2 materno fetal disminuye con pO2 lt
  70 mmHg.
• Clearence de CO2 fetal requiere gradiente de 10
  mmHg.
• La acidosis respiratoria fetal desplaza a la
  derecha la curva de disociación de la Hb
• HIPOXIA TISULAR FETAL
• OBJETIVOS MANTENER PO2 gt 70 y
  SpO2 gt 95 y
• pCO2 lt 55 mmHg.

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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

• Interrupción del embarazo
• No está indicada para mejorar la sepsis (teoría
  de disminución de la inmunodepresión por el
  embarazo)
• Causas fetales (SFA)
• Situación crítica materna mantenida cesárea?

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TRATAMIENTO

• ANTIBIOTICOS
• Inicio precoz, previo cultivos
• Sepsis post aborto o puerperal Penicilina
  Ciprofloxaciona Clindamicina
• Sepsis con embarazo en curso sustituir Cipro por
  Amikacina/Metronidazol por Clindamicina
• Sepsis no GO ATB según el foco

36
TRATAMIENTO

• Reposición inicial de la volemia
• Aumentar 50 aportes basales
• Vasopresores - Inotrópicos
• Objetivos Revertir hipoperfusión
• PAM gt 70 mm Hg.
• PVC 8 12 mmHg
• SVO2 gt 70
• Diuresis 1 ml/Kg/hora

37
TRATAMIENTO

• 1) Ventilation with lower tidal volumes as
  compared with traditional tidal volumes for acute
  lung injury and the acute respiratory distress
  syndrome The Acute Respiratory Distress Syndrome
  Network. N Engl J Med 2000 34213011308
• Embarazo criterio de exclusión
• Hipercapnia permisiva pCO2gt55mmHg acidosis
  fetal.
• Recomendaciones aplicables a la embarazada
  crítica

38
TRATAMIENTO

• 2) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al Early
  goal-directed therapy in the treatment of severe
  sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001
  34513681377
• Recomendaciones aplicables, en consonancia con
  datos previos.

39
TRATAMIENTO

• 3) Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al
  Effect of treatment with low doses of
  hydrocortisone and fludrocortisone on mortality
  in patients with septic shock. JAMA 2002
  288862871
• Efectos de los corticoides en el embarazo mayor
  prevalencia de endometritis y corioamnionitis en
  RPM, difícil control de glicemia y heridas
  quirúrgicas
• En caso de shock séptico, no usar mas de 300
  mg/día de hidrocortisona.

40
TRATAMIENTO

• 4) Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al
  Efficacy and safety of recombinant human
  activated protein C for severe sepsis. N Engl J
  Med 2001 344699709
• Embarazo criterio de exclusión
• Su uso se limita a reportes de casos
• Pacientes graves, APACHE II gt 24, sin
  contraindicaciones

41
TRATAMIENTO

• 5)van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al
  Intensive insulin therapy in the critically ill
  patients. N Engl J Med 2001 345 13591367
• Embarazo criterio de exclusión
• Recomendaciones aplicables a la embarazada
  crítica control de la glicemia 0,80 1,10 g/lt.

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TRATAMIENTO

• SEPSIS POST ABORTO. Reseña histórica

• Correa Rivero H, Bagnulo H y Olazábal Etulain M
  Sepsis en obstetricia. In, Bagnulo H, Bagattini
  JC (eds) Seminarios de Medicina Interna
  1982197-119
• 65 pacientes, mortalidad 54 , inicio de síntomas
  inicio de tratamiento 7,8 días histerectomía
  38, LVCI 22
• Correa Rivero H, Operti A y Patrone L Influencia
  de la topografía del foco y de las alteraciones
  sistémicas mayores en el pronóstico de la sepsis.
  Arch. Med. Int. 19879197.
• 34 pacientes, mortalidad 6, inicio de los
  síntomas inicio de tratamiento 2,9 días
  histerectomía 90, LVCI 71

43
TRATAMIENTO

• Plan Mayor histerectomía, anexectomía, LVCI
• Plan Menor legrado evacuador

44
TRATAMIENTO

• Belloso A, Correa Rivero H, Bagnulo H
  Elaboración de un plan terapéutico para sepsis de
  origen obstétrico. In Congreso Panamericano de
  Infectología, 2do., Buenos Aires, 14-17 noviembre
  198464.
• Mortalidad 17,2
• Olazábal Calvete M, Lanzani A, Bianchi G, De
  Fuentes J, Olazábal Etulain M Resultados del
  manejo de las sepsis obstétricas. Arch. Ginecol.
  Obstet. 1994 3321-27.
• Mortalidad 12,5

45
TRATAMIENTO

• Se cuestiona actualmente
• En el mundo no se realiza LVCI
• Series similares tienen igual mortalidad con
  menor tasa de histerectomía
• Ningún trabajo con peso estadístico realizado que
  avale
• .

46
TRATAMIENTO

• Soca, A, Pontet J. Hospital Pasteur, 2004. Sepsis
  en obstetricis. Estudio restrospectivo.Análisis
  de regresión logística.
• Mortalidad 22, Histerectomías 80.
• Variables con peso estadísitico tiempo inicio
  sínotmas inicio tratamiento, plaquetopenia,
  severidad.

47
TRATAMIENTO

• DEBE REALIZARSE HISTERECTOMIA CUANDO
• NECROSIS O GANGRENA
• SOSPECHA DE CLOSTRIDIUM
• PERFORACIÓN UTERINA
• SEPSIS SEVERA CON DOM MANTENIDO A PESAR DEL
  TRATAMIENTO
• CUANDO LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO QUIRÚRGICO LO
  ENTIENDA

48
TRATAMIENTO

• ADEMAS LA LVCI NO IMPLICA ALTERACIONES
  FUNCIONALES POSTERIORES.
• PERO
• PLAN MAYOR DE RUTINA Y PRECOZ?
• SIEMPRE LVCI?

49
TRATAMIENTO

• Finkielman J, De Feo F et al The clinical course
  of patients with septic abortion admitted to an
  intensive care unit. Int Care Med 2004 30 1097
  1102
• 63 pacientes
• APACHE II 13,9
• Mortalidad 19
• Tiempo inicio síntomas- inicio tratamiento 48 hs
• Histerectomías 12/63 (19)
• LVCI 0

50
TRATAMIENTO
51
TERATOGENESIS

• TERATOGENESIS
• Radiación-ionización
• Mayor teratogenicidad semanas 2-7 de embarazo
• Riesgo de retardo en el crecimiento,
  anormalidades funcionales, neoplasias posnatales
  Dosis 50 - 100 mGy
• RxPelvis lt0,2 mGy
• TAC 20 - 50 mGy
• RNM no teratogénica
• Agentes anestésicos

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RADIOLOGIA EN LA EMBARAZADA

• RxTx sin riesgo en embarazos mayores de 10
  semanas.
• Protección al feto durante exposición en
  embarrazos lt 10 semanas
• Recordar cambios fisiológicos elevación del
  diafragma, rotación de silueta cardíaca, aumento
  de estructuras vasculares, desarrollo de mamas
  falsa imagen intersticial
• Diethelm L, Xu H. Diagnóstico por imágenes del
  pulmón durante el embarazo. Clin Obstet Gynecol
  1996 133-49.

53
RADIOLOGIA
54
TERATOGENESIS

• TERATOGENESIS
• Categoría A. Medicamentos exentos de riesgo
  para el feto, según estudios controlados.Categorí
  a B. Fármacos que habiéndose estudiado en
  animales no se ha encontrado riesgo, pero aún no
  se estudio en mujeres o aquellos que siendo
  riesgosos en animales no se lo confirmó en
  mujeres. Categoría C. Hay evidencia de
  teratogenicidad u otros efectos adversos en
  animales pero no se han realizado estudios
  controlados en mujeres o no hay ningún tipo de
  estudio.Categoría D. Se han efectuado estudios
  que demuestran efectos teratógenos sobre el feto
  humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido
  puede superar el riesgo esperado.Categoría X.
  Medicamentos que han demostrado indudablemente
  poseer efectos teratógenos manifiestos y cuyos
  riesgos superan con creces el posible beneficio a
  obtener.

55
TERATOGENESIS

• Categoría A.
• Categoría B. Penicilina, Amoxicilina,
  Ampicilina, Cefalosporinas, Macrólidos,
  Metronidazol, Sulfas, Nitrofurantoína
• Categoría C. Aminoglucósidos, Quinolonas,
  Digoxina, Nitritos, Diltiazem, IECA,
  Calcioantagonistas
• Categoría D. Tetraciclinas
• Categoría X.

56
MUCHAS GRACIAS