Algoritmo Diagnstico

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Algoritmo Diagnóstico
NEFROPATÍA DIABÉTICA
CEMC Octubre 2004
Dra. Eleonora Guimaraens
2
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA
D.M. Tipo 1 con más 5 años de evolución D.M
Tipo II al momento del diagnóstico
Análisis de primera orina de la mañana
Tiras reactivas para proteinuria

-
CONFIRMAR CON MÉTODO CUANTITATIVO Proteinur
ia de 24 HS Proporción proteinuria/creatininuria
(mg/g)en primera orina de la mañana
TEST DE MICROALBUMINURIA cualitativo (cintas
reactivas) cuantitativo (proporción
albuminuriacreatininuria) (descartar condiciones
que pueden invalidar el examen)
-
-


TEST CUANTITATIVO DE CONFIRMACIÓN Repetir 2
veces en plazo de 3 meses
NEFROPATÍA CLÍNICA
-
2 de 3 tests positivos?
TRATAMIENTO
NEFROPATÍA INCIPIENTE
Repetir el examen en un año.
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VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA

• alb/creat albuminuria/creatininuria
• Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un
  lapso de 3 meses para el diagnóstico de
  Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad
  en la albuminuria.
• Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs,
  infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca
  congestiva, hiperglicemia o hipertensión
  marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el
  examen. (falsos positivos)

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Microalbuminuria

• La microalbuminuria se solicitaba en los
  diabéticos tipo I luego de la etapa post-puberal.
  En la actualidad la A.D.A hace incapié en que se
  ha visto microangiopatía en niños prepuberales,
  por lo que deja librado al criterio clínico del
  especialista , su solicitud en edades más
  tempranas.

• Para el screening de microalbuminuria se
  pueden utilizar cintas reactivas para albúmina,
  método cualitativo, con una sensibilidad del 98.
  En el caso de un diabético que ya
  tenga estigmas de microangiopatía , se prefiere
  solicitar la primer dosificación con método
  cuantitativo, para tener un 100 de exactitud en
  el diagnóstico y no retrasar el tratamiento por
  un falso resultado negativo.
  

5
IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR

• PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL

• PARA ADECUAR DOSIS DE LAS DROGAS DE
  . EXCRESIÓN RENAL, Y
  EVITAR UNA POTENCIAL .
  INTOXICACIÓN

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ESTADÍOS DE LA FUNCIÓN RENAL
2
( National Kidney Foundation )
Se hace diagnóstico de insuficiencia renal,
cuando en varias oportunidades se ha encontrado
un FG menor a 60 ml/min/1.73 m .
2
7
En qué diabéticos nos interesa saber su FG?

• En los diabéticos tipo II, para saber si tienen
  insuficiencia renal, aún con microalbuminuria
  negativa, dado que mayoritariamente son
  pacientes añosos, con larga historia de
  hipertensión arterial previa pueden tener una
  nefropatía no proteinúrica . En general, sería
  adecuado utilizar la Fórmula de Levey.
• El los diabéticos tipo I, desde la etapa de
  microalbuminuria, ya que se han descrito cambios
  evolutivos en la historia clásica de la
  nefropatía, observándose caídas del FG ya en esta
  temprana etapa.
• En general, por la edad de los pacientes, y
  por la mayor posibilidad de tener un FG normal,
  se recomienda el Clearance de Creatinina.

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MÉTODOS DE VALORACIÓN DEL
FILTRADO GLOMERULAR

• Clearance de Inulina

• Clearance de marcadores radioactivos
• 
  125 I Iotalamato
• 
  99mTc DTPA

• Creatininemia

• Clearance de Creatinina

• Predicción del FG por ecuaciones, teniendo en
  cuenta la . creatininemia
• Fórmula de Cockroft
  Gault
• Fórmula de Levey
  abreviada (MDRD Study)

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Relación entre el Clearance de Creatinina y la
Creatininemia con el Filtrado Glomerular
(Clearance de Inulina)

• Aumenta .
  . En la IR
  . . . .. Ingestión de
  carne cocida. . .
  Cimetidina, Trimetoprim . .
  Cetoacidosis
• Disminuye
  . .Malnutrición
  . .
  Disminución de la masa muscular

• Sobreestima el FG . . .
  (secresión tubular de creatinina)
• Inexactitud en la recolección de orina

10
Comparación del FG hallado con 125 I-iotalamato
ajustado para superficie corporal, en 1628
pacientes del MDRD Study, con fórmulas
estimativas del FG.
2
2
2
R 80.4
R 84.2
R 90.3
Fórmula de Cockroft-Gault
Fórmula de Levey
100/S Cr
11
Fórmula de Levey abreviada The MDRD
Study equation
-1.154
-0.203
GFR 186 x (S Cr) x (Edad) x (
0.742 sexo femenino ) . ....
x (
1.210 raza negra )

• Limitaciones de la fórmula
• No se ha validado en Niños (lt de 18 años)
  
  Embarazadas ..
  Mayores de 70 años
  ..
  En individuos con FG normal
• En cualquiera de las limitaciones con el uso de
  la creatininemia , relacionadas con el estado
  nutricional o la ingesta de medicación.
• Una estimación exacta del FG basados en la
  creatininemia, requiere una estabilidad del
  balance de creatinina. No se utiliza en la
  insuficiencia renal aguda

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Estimación del Filtrado Glomerular
El nivel del FG se deberá estimar por ecuaciones
predictivas MDRD Study (Fórmula
de Levey)
La creatininemia por sí misma no debe ser usada
para evaluar la función renal
El Clearance de Creatinina con recolección de
orina de 24 hs. no mejora el
resultado que se obtiene con las fórmulas de
predicción. Se utilizará en aquellos pacientes
en los que
no se pueda aplicar la fórmula de
Levey.
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NEFROPATÍA DIABÉTICA
Los Lípidos en la Progresión de la Nefropatía
y su Tratamiento
CEMC Octubre 2004
Dra. Eleonora Guimaraens
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Perfiles lipídicos más comunes en los diabéticos

• Diabetes tipo I
• Niveles de lipoproteinas normales o bajos.
  .
  Contenido de lipoproteínas alterado, aterogénico.
• Diabetes tipo II
• En general,perfil de resistencia
  insulínica,con triglicéridos elevados y HDL-C
  .bajo. Puede asociar LDL-C elevado

Perfiles lipídicos más comunes en las nefropatías

• Macroproteinuria (S. Nefrótico)
• Colesterol total con LDL-C elevado. Puede
  haber hipertrigliceridemia
• Insuficiencia renal
• Perfil de resistencia insulínica, con
  hipertrigliceridemia y HDL-C bajo

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Asociación entre Dislipemias y aceleración de
caída del FG en la Nefropatía Diabética COLESTEROL
1 dislipemia no asociada a aceleración de caída
del FG p dislipemia asociada a aceleración de
caída del FG plt0.0505
16
Asociación entre Dislipemias y aceleración de
caída del FG en la Nefropatía Diabética TRIGLICÉRI
DOS
1 dislipemia no asociada a aceleración de caída
del FG p dislipemia asociada a aceleración de
caída del FG plt0.05
17
Asociación de Dislipemias con aceleración de
caída del FG en la Nefropatía Diabética HDL-C
BAJO
1 dislipemia no asociada a aceleración de caída
del FG p dislipemia asociada a aceleración de
caída del FG plt0.05
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Relación entre Dislipemias y Progresión de la
Nefropatía Diabética LDL - C
Aún cuando a nivel experimental , en animales, se
ha demostrado esta relación con varias
lipoproteínas, las investigaciones efectuadas en
seres humanos, por la diversidad de los
resultados, no son concluyentes
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Lipid and Blood Pressure Treatment Goals for Type
1 Diabetes
10-year incidence data from the Pittsburgh
Epidemiology of Diabetes Complications
Study. Orchard, T. and cols Diabetes Care
241053, 2001
Estudio observacional prospectivo de 589
Diabéticos tipo 1 con 20 años de evolución .
Riesgo Relativo calculado en base al perfil
lipídico al inicio de la observación P lt 0.05
Riesgo Relativo de niveles lipídicos para
nefropatía clínica, ajustado para la edad. ( N
420)
20
VALORES DESEABLES DEL PERFIL LIPÍDICO EN
EL DIABÉTICO
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TRATAMIENTO

• Medidas higiénico-dietéticas
  Prescripción dietética adecuada a la
  dislipemia ejercicio abandono del alcohol si
  es obeso, disminuir de peso.
• Ajustar el control glucémico
  Un punto de descenso en el porcentaje de HbA1,
  disminuye el colesterol total en un 2,2 y los
  triglicéridos en un 8.
• Tratamiento para disminuir la proteinuria
  Control de la hipertensión arterial, tratamiento
  con IECA y ARA II.
• Fármacos hipolipemiantes
• .

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Tratamiento de la Dislipemia en Diabéticos con
Nefropatía ( DOQI ATP III ) Kidney Disese
Outcomes Quality Initiative Adult Treatment
Panel III Guidelines
CEV Cambios en el Estilo de Vida

()
niacina acipimox empeora el control glucídico
(usar a dosis bajas lt 2 g/día
() colestiramina
elevan los triglicéridos

• No combinar Estatinas Fibratos
• Discontinuar medicación si se presentan mialgias
• CK gt 10 veces el máx. normal son indicadores de
  miositis. Suspender medicación al menos
  temporariamente

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TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA

• A diferencia de lo especificado por la
  tabla previa, consideramos que los diabéticos
  con LDL-C entre 100 y 129 mg/dL con alto riesgo
  CV como es la nefropatía, deben tratarse como los
  diabéticos con coronariopatía incluir estatinas
  desde el inicio del tratamiento.
• La actualización del ATP III de julio 2004,
  mantiene la meta del LDL-C lt 100 mg/dL, pero
  plantean una opción terapéutica de fijar la meta
  en menos de 70 mg/dl para pacientes de muy alto
  riesgo cardiovascular
• Los autores de las pautas DOQI consideran que
  un nivel de TG gt 200 mg/dl para iniciar
  el tratamiento del no-HDL-C, se corresponde con
  una dislipemia importante, y plantean que son
  valores que se deberán rever en un futuro, a la
  luz de las investigaciones en curso.

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TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
ESTATINAS Tienen metabolismo hepático.

Atorvastatina y Pravastatina, no requerirían
ajuste de la dosis en la insuficiencia renal
Con las demás, con un FG lt 30 mL/min, la
bilbiografía sugiere disminuir la dosis en un
50.
FIBRATOS Tienen eliminación renal

Con insuficiencia renal, se
requiere disminución de la dosis
.
Para FG lt 60
mL/min, 50 .

FG lt 30 ml/min, 25 .

FG lt 15 mL/min , evitar Gemfibrozil
sería el fibrato de elección para la
insuficiencia renal, porque no requeriría
adecuación de dosis, aún en la etapa de
susticución de la función
Existen otros factores que inciden en el nivel de
cada droga en plasma, por lo que aún con
hipolipemiantes que no requieren adecuar la dosis
al FG, se recomienda comenzar siempre con una
dosis baja, e ir ascendiendo progresivamente, de
acuerdo a resultados obtenidos y tolerancia del
paciente
25
Efecto de la reducción de los lípidos en la
progresión de la nefropatía un meta-análisis
(Las líneas horizontales de mayor grosor
corresponden a estudios en pacientes diabéticos )
L. Fried y cols. Kidney Int. 59260, 2001
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Conclusiones

• Como aun no se han efectuado trabajos
  randomizados, controlados , de larga duración
  y con una muestra importante , como para
  concluir que la terapia con hipolipemiantes
  disminuye la velocidad de caída del filtrado
  glomerular ,
• la principal razón para tratar la
  dislipemia en un diabético con nefropatía
  crónica , sigue siendo la prevención primaria
  o secundaria de la enfermedad cardiovascular .