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MEDICINA BASADA

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y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado ... la ley', constituyen la gu a m s exacta y m s autorizada sobre un tema espec fico. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: MEDICINA BASADA


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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Dra. Ana H. Rey
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La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es "el
uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor
evidencia vigente para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes". Sackett- 1996
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  • La MBE es en esencia un proceso que Integra
  • la pericia o maestría clínica con la mejor
    evidencia y las  expectativas del paciente.
  • Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría
    clínica y la mejor evidencia externa disponible,
    y ninguna se basta por sí sola.
  • Sin la primera, los riesgos de la práctica son
    tiranizados por las evidencias externas, porque
    hasta las evidencias externas calificadas como
    excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas
    para un paciente concreto.
  • Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan
    desfasados en seguida, en detrimento del paciente

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  • Maestría o pericia clínica individual
  • El dominio creciente del conocimiento y el
    juicio que cada clínico adquiere a través de la
    experiencia clínica y de la práctica clínica.
  • Se refleja especialmente en un diagnóstico más
    efectivo y más eficiente, y en
  • Una identificación más completa y una
    utilización más sensible de los problemas,
    derechos y preferencias de cada paciente a la
    hora de tomar decisiones clínicas sobre su
    asistencia.

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  • Mejor evidencia clínica disponible
  • Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo
    procedente de las ciencias básicas de la
    medicina, pero especialmente de la investigación
    clínica centrada en los pacientes y que se
    realiza sobre la exactitud y precisión de las
    pruebas diagnósticas (incluida la exploración
    física), el poder de los marcadores pronósticos y
    la eficacia y la seguridad de los regímenes
    terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

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La MBE es una propuesta para realizar una
práctica médica en la que el clínico reconoce y
acepta las necesidades y deseos de su paciente,
busca y encuentra para él la mejor evidencia
científica y, en conjunto con él, opta por la
mejor decisión para lograr su bienestar
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La mejor evidencia depende del tipo de pregunta
Si la pregunta es sobre El estudio que usa
es Diagnóstico Transversal Pronóstic
o Cohortes Terapia Aleatorios y
meta-análisis
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POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?
  • La mitad de lo que les hemos enseñado no será
    verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no
    sabemos cual mitad (Sackett 1997)
  • Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el
    cual quedó claro que la decisión de formular
    antihipertensivos se relacionó más con el tiempo
    de la graduación que con el número de órganos
    comprometidos en el paciente.
  • Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de
    nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar
    que estos también son nuestros padres, hermanos,
    amigos y nosotros mismos.

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LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA
  • Realizamos una campaña de screening en 6.000
    trabajadores del metal y detectamos 300
    hipertensos no tratados ni controlados.
  • Evaluamos y confirmamos su hipertensión durante
    los 3 meses siguientes.
  • Entonces los enviamos a las consultas de 85
    médicos locales.

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6 meses después, sólo 2/3 habían recibido
tratamiento
  • Los determinantes de la decisión clínica de
    tratar a algunos hipertensos --pero no a otros--
    fueron
  • El nivel de presión arterial diastólica.
  • La edad del paciente.
  • La existencia de lesiones en órganos diana.

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  • Los determinantes de la decisión clínica de
    tratar a algunos hipertensos --pero no a otros--
    fueron
  • El año de graduación del médico en la Facultad de
    Medicina.

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA PARA ACTUALIZARSE?
  • La FMC esté floreciendo constantemente.
  • Una gran necesidad, y un gran negocio.
  • Generalmente instructiva y orientada hacia el
    academicismo (?).

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Entonces cómo actualizarse?
  • Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que
    publican cerca de 2 millones de artículos al
    año!.
  • Si un médico pretende estar bien actualizado "a
    punta de revistas", deberá leer 19 artículos
    diarios, 365 días al año! (Sacket 1997)
  • Además, no todo lo que las revistas publican
    tiene sentido científico ni relevancia clínica.
  • En el siguiente cuadro verá la cantidad de
    artículos verdaderamente útiles .

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NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO
Sackett, 1997
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La MBE ofrece un sistema de aprendizaje
autodirigido, en el cual 1. Convertimos
nuestras necesidades de información en preguntas
clínicas contestables, 2. Buscamos la mejor
evidencia para contestarlas, 3. Evaluamos
críticamente la evidencia, 4. Aplicamos los
resultados en nuestra práctica clínica, y... 5.
Evaluamos nuestro desempeño
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  • Convertir las necesidades de información en
    preguntas clínicas contestables
  • Un error frecuente intentar abarcar todo el tema
    cuando nos proponemos resolver alguna inquietud.
  • Ejemplo deseamos saber el efecto de los AINES
    sobre la función renal, tomamos el libro de
    nefrología, buscamos en "falla renal aguda" y
    comenzamos nuestra lectura.
  • Resultado 4 horas después nos hemos actualizado
    en la epidemiología, fisiopatología,
    manifestaciones clínicas de la falla renal,
    etc.., pero sobre AINES, nada.
  • Esta dificultad se soluciona si CONCRETAMOS LA
    PREGUNTA y buscamos su respuesta.

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  • 2. Buscamos la mejor evidencia para responder
    nuestra pregunta
  • Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la
    evidencia
  • Publicaciones secundarias
  • Revisiones sistemáticas
  • Protocolos basados en la evidencia publicados
    por otros
  • Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son
    útiles porque
  • Expresan opiniones personales, son de baja
    calidad y no son reproducibles .

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Publicaciones Secundarias El ACP Journal Club
(ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son
ejemplos de publicaciones secundarias. Estas
revistas tienen un grupo de expertos que evalúan
los artículos publicados y seleccionan los que
tengan relevancia científica y sentido
clínico. Aquellos artículos que reúnen los
requisitos de calidad, son resumidos en forma
estructurada para su publicación A este resumen,
se agrega un comentario de un clínico experto
seleccionado por los editores. Es decir, que nos
ofrecen La mejor evidencia (el artículo) y la
experiencia clínica (comentario).
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Revisiones sistemáticas Se trata de un examen
sistematizado de TODOS los ensayos existentes,
publicados y no publicados para seleccionar
aquellos que reúnen todos los requisitos de
calidad. Una vez seleccionados, los artículos
son sometidos a un proceso de agrupación y
resumen (Meta-análisis). Estas publicaciones,
cuando son realizadas "con todas las de la ley",
constituyen la guía más exacta y más autorizada
sobre un tema específico. Uno de los más
prestigiosos es la Colaboración Cochrane.
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La estrategia propuesta por la MBE para
actualizarnos Es un sistema de aprendizaje basado
en problemas "Encontrar la mejor evidencia para
manejar un problema clínico". En otros términos,
partimos de una duda o pregunta que surge durante
la práctica clínica. 1. Identifique el problema
clínico, 2. Conviértalo en una pregunta
contestable, 3. Seleccione la fuente de 
búsqueda, 4. Diseñe la estrategia de 
búsqueda, 5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6.
Aplique la evidencia con su paciente   .
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Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y
Daño
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Estudios sobre Pronóstico
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  • Las mejores fuentes de evidencia
  • ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son
    publicaciones del Colegio Americano de Médicos
    (American College of Physicians). Se adquieren
    mediante subscripción y ofrecen un CD de muy
    fácil consulta
  • La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es
    una publicación electrónica que se obtiene
    mediante subscripción. Contiene 4 bases  de
    datos. En el volumen 3 de 1999 contiene un poco
    más de 2.000 meta-análisis, 2.400 resúmenes
    estructurados y más de 250.000 registros de
    ensayos aleatorios.
  • MEDLINE. Es la base de datos más grande existente
    sobre literatura médica. Pertenece a la
    Biblioteca Nacional de USA (National Library) y
    es consultable gratuitamente. La búsqueda en
    MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de
    los artículos

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EVALUAR LA EVIDENCIA
  • Azar cómo se mide ? qué es la P? qué es el
    Intervalo de confianza?
  • Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio
    sea por AZAR es lt 5,
  • podemos confiar en que éste "es real".
  • En un artículo usted encuentra esto en los
    resultados, cuando el autor escribe plt0.05
  • Sesgo qué es el error sistemático?
  • Como no se pueden descartar, asegúrese que se
    distribuyeron equitativamente entre los grupos.
  • Para ello CONSTATE que el estudio
  • a) Realizó una asignación aleatoria de los
    pacientes a los grupos y
  • b) Aseguró que los clínicos y los pacientes
    estuvieron "ciegos" al Tto.
  • Variables de confusiónTampoco se pueden
    descartar.
  • Asegure su control a través de
  • a) Asignación aleatoria,
  • b) Definición precisa de variables y
    sujetos,
  • c) Análisis estratificado y/o
  • d) Análisis multivariado

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BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based
Medicine. A Framework for Clinical Practice".
David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How
to practice and teach EBM".
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