Sesin Bibliogrfica 2540 El empleo de heparina no fraccionada subcutnea a dosis fijas ajustadas segn

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Sesión Bibliográfica 2540 El empleo de
heparina no fraccionada subcutánea a dosis fijas
ajustadas según el peso del paciente resultó tan
efectivo y seguro como el empleo de heparinas de
bajo peso molecular en el tratamiento de la
tromboembolia venosa profundaKearon C, Ginsberg
JS, Julian JA, Douketis J, Solymoss S, Ockelford
P, et al. Comparison of fixed-dose
weight-adjusted unfractionated heparin and
low-molecular-weight heparin for acute treatment
of venous thromboembolism. JAMA 2006 296
935-942. Revisado por Juan José Antón Alvarez
(juanjoan_at_hotmail.com)Miembro del Grupo de
Actividad Física y Salud de la semFYC
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• ANTECEDENTES
• La trombosis venosa profunda (TVP) y la
  embolia pulmonar acostumbran a tratarse con
  heparina al menos 5 días mientras se inicia
  tratamiento con anticoagulantes orales, como
  acenocumarol o warfarina (1), ya que éstos tardan
  entre 48-72 h en iniciar su efecto
  anticoagulante. El empleo de heparina no
  fraccionada (heparina sódica) en perfusión
  continua intravenosa se ha venido sustituyendo
  por el uso de HBPM subcutánea en dosis fijas
  ajustadas por peso (1).

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• ANTECEDENTES (cont.)
• Algunos estudios han mostrado que la heparina
  no fraccionada administrada por vía subcutánea es
  al menos tan efectiva y segura como la
  administrada por vía intravenosa (2). Si la
  heparina no fraccionada pudiera administrarse por
  vía subcutánea sin precisar monitorización de la
  coagulación, facilitaría su uso e incluso su
  empleo en pacientes ambulatorios, reduciendo los
  costes respecto al empleo de HBPM.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Es tan seguro y eficaz el empleo de heparina
  subcutánea no fraccionada a dosis ajustadas por
  peso como el empleo de heparinas de bajo peso
  molecular (HBPM) en el tratamiento de la
  tromboembolia venosa?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Setecientos ocho pacientes 18 años de edad
  diagnosticados de tromboembolia venosa aguda (TVP
  y/o embolia pulmonar) mediante protocolos
  diagnósticos estandarizados y atendidos en 6
  centros médicos universitarios en Canadá y Nueva
  Zelanda.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Ensayo clínico aleatorio. Mediante asignación
  aleatoria informática, los pacientes fueron
  asignados a recibir uno de los dos tratamientos
  siguientes
• 1. Dosis inicial de 333 U/kg de peso de heparina
  no fraccionada seguido de una dosis fija de 250
  U/kg de peso/12 h, todo ello por vía subcutánea
  (n 345). 2. HBPM (dalteparina o enoxaparina)
  administradas por vía subcutánea a dosis de 100
  UI/kg de peso /12 h (n 352).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Ambos tratamientos podían administrarse de forma
  ambulatoria tras el alta hospitalaria sin
  monitorización de coagulación. En ambos casos se
  administró la heparina un mínimo de 5 días y
  hasta que el INR fue de 2 o superior al menos en
  2 días consecutivos. El empleo de heparina en
  ambos grupos se solapó con el inicio de
  tratamiento con warfarina oral que se mantuvo un
  mínimo de 3 meses, procurando conseguir un INR
  entre 2 y 3.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Recurrencias de episodios de tromboembolia
  venosa en los 3 meses tras el inicio del
  tratamiento.
• Incidencia de eventos hemorrágicos mayores en
  los primeros 10 días tras el inicio del
  tratamiento.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Se produjeron nuevos episodios tromboembólicos
  venosos en 13 pacientes del grupo de la heparina
  no fraccionada (3,8) y en 12 pacientes del grupo
  de HBPM (3,4), lo que supuso una diferencia
  absoluta de 0,4 (intervalo de confianza IC del
  95, 2,6-3,3).
• Se produjeron 4 casos de eventos hemorrágicos
  graves en pacientes del grupo de heparina no
  fraccionada (1,1) y 5 casos en el grupo de HBPM
  (1,4), lo que supuso una diferencia absoluta de
  0,3 (IC del 95,2,3-1,7).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• El tratamiento fue administrado en régimen
  ambulatorio en el 72 de los pacientes del grupo
  de heparina no fraccionada y en el 68 del grupo
  de HBPM.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• No constan.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• El riesgo de suicidio después de iniciar un
  tratamiento antidepresivo es similar con
  dotiepina, amitriptilina, fluoxetina y
  paroxetina, y máximo en los primeros 9 días tras
  la toma del fármaco.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La evaluación de los resultados durante el
  seguimiento fue realizada por un comité central
  de adjudicación que desconocía el tratamiento que
  recibía cada paciente. No obstante, como
  limitación cabe destacar que hubo muchas más
  exclusiones postasignación en el grupo de las
  heparinas no fraccionadas que en el de las HBPM
  (10 frente a 1).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• En cualquier caso, las pérdidas de seguimiento
  fueron muy escasas y los resultados parecen
  bastante claros en cuanto a la posibilidad de
  emplear heparina no fraccionada subcutánea en
  régimen ambulatorio con buenos resultados de
  efectividad y seguridad sin precisar
  monitorización de la coagulación en el
  tratamiento agudo de la enfermedad tromboembólica.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins
  MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous
  thromboembolic disease the Seventh ACCP
  Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
  Therapy. Chest. 2004126(3 Suppl)401S-28S.
• 2.Hommes DW, Bura A, Mazzolai L, Buller HR, ten
  Cate JW. Subcutaneous heparin compared with
  continuous intravenous heparin administration in
  the initial treatment of deep vein thrombosis.
  Arch Intern Med. 1992116279-84.