Miocarditis: Diagnstico y Tratamiento Mocardiopatas no especficas' Dilatada, Hipertrfica, Restrictiv

1
Miocarditis Diagnóstico y Tratamiento
Míocardiopatías no específicas. Dilatada
Hipertrófica Restrictiva.
Curso trianual de Cardiología.
Sociedad de Cardiología de Entre Ríos. 29 agosto
de 2008.
Dr. Botta Cristian
Insuficiencia Cardíaca y Trasplante
Cardíaco. Clínica de Nefrología y Enfermedades
Cardiovasculares. Santa Fe
2
Miocarditis
Definición

• Inflamación multifocal o difusa del tejido
  miocárdico asociada a fenómenos de necrosis
  celular y grados variables de disfunción
  ventricular.
• Puede afectar concomitantemente a intersticio
  vasos o pericardio.
• Cuando la afectación pericárdica es predominante
  se habla de miopericarditis.

3
Incidencia

• La incidencia real de la miocarditis sea
  clínica o
• subclínica en las diferentes poblaciones se
  desconoce1.
• Nomenclatura no estandarizada.
• Relativamente infrecuente.
• Ventana diagnóstica estrecha.
• Requiere métodos diagnósticos cuya utilidad
  está en discusión.

1-EHJ . Friman. The incidence of miocarditis.
1999201063-1065
4
(No Transcript)
5
Clasificación

• La nomenclatura y clasificación de la
• miocarditis aún no ha sido estandarizada1
• Existen clasificaciones clásicas cronológica
  
• etiológica-morfológica y clínico-patológica

Fuse K. Predictors of disease course in acute
myocarditis. Circulation 2000 1022829-2835
6
Clasificación
Fuse K. Predictors of disease course in acute
myocarditis. Circulation 2000 1022829-2835
7
Miocarditis

• Aguda implica comienzo abrupto
• Fulminante implica shock cardiogénico ().
• Crónica gt 6 meses de evolución.
• Mortalidad
• aguda 22
• fulminate 48
• persistentes 33
• recurrente 50
• latente 62 1.

1- Kodama. Jpn Circ Jouurnal 2001. Early and long
term mortality of the clinical subtypes of
myocarditis
8
INFECCIONES VIRALES Adenovirus
Mycoplasma
pneumoniae Fiebre amarilla
Parotiditis Arbovirus
Poliomielitis Citome
galovirus
Psitacosis Coxsackievirus
Rabia Echovirus
Roseola Hepatitis

Rubeola Influenza
Sarampión HIV
Virus sincicial
respiratorio Mononucleosis Infecciosa
Varicela INFECCIONES PARASITARIAS Cistice
rcosis
Toxoplasmosis Esquistosomiasis
Triquinosis Tripanosomiasis
BACTERIANAS
MICOTICAS Brucelosis. Meningocócicas.
Actinomicosis Criptococosis. Difteria.
Neumocócica.
Aspergilosis. Estafilocócica. Salmonelosis.
Blastomicosis. Estreptocócica.
Tuberculosis. Candidiasis. Gonocó
cicas. Tularemia.
Coccidioidomicosis. Haemophilus.
Histoplasmosis. ESPI
ROQUETAS
RICKETSIAS Leptospirosis.
Fiebre Q. Enfermedad de
Lyme. Fiebre de
las montañas Fiebre recurrente.
rocosas. Sífilis.

Tifo.
9
Aetiology of acute myocarditis mimicking
miocardial infarction in 98 young men1
1 Karjalainen EHJ 1999201120-25
10
Miocarditis mediadas inmunitariamente.
Alergenos Acetazolaminaamitriptilinacefac
lorcolchicinafurosemida isoniazida lidocaína
metildopa penicilina fenitoínareserpina
estreptomicinatoxoide tetánicotetraciclinas
tiazidas. Aloantígenos
Rechazo transplante cardíaco. Autoantígenos
Sdme de Churg-Strauss miocarditis
de células gigantesdiabetes mellitus insulino
dependienteenfermedad de Kawasakimiastenia
gravispolimiositissarcoidosis esclerodermia
LES tirotoxicosisgranulomatosis de Wegener.
11
Miocarditis Tóxicas.
Drogas Anfetaminasantraciclinascate
colaminascocaínaetanol
ciclofosfamida interleuquina 2 litio Metales
pesados Cobre
hierro plomo. Agentes físicos
Shock eléctrico radiación
hipertermia. Misceláneas
Arsénico monóxido de carbono fósforomordedura
de escorpiónde víbora o de araña.
12
(No Transcript)
13
Fisiopatología de la miocarditis
Virus

• Grupos de riesgo
• Niños
• Hombres jóvenes.
• Embarazadas.
• Toxicos
• Inmunosuprimidos

Respuesta inmune
Predisposición genética
Miocarditis
Invasión del miocardio Producción de toxina
miocárdica Daño miocardio mediado
inmunitariamente
14
Evolucion miocarditis
15
Miocarditis Evolución Clinica Natural.
Recuperación Completa
Asintomática
Infección Viral
Miocardiopatía Dilatada
TX
Sintomática
Fulminante
Muerte
Recuperación
No Fulminante
Deterioro progresivo
Recuperación Espontánea
Recup.tto Inmunos.
TX
Muerte
Asintomático
Recurrencia
16
DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico clínico.
• Diagnóstico de laboratorio.
• Exploraciones no invasivas.
• Biopsia endomiocárdica.

17
Miocarditis agudahallazgos clínicos
Fatiga
100 Comienzo agudo
100 Faringitis ó neumopatía
75 Fiebre gt38
88 Malestar precordial
82 Disnea de esfuerzo
67 Cambios del ST-T
67 Taquicardia
67 Extrasistolia supraventricular
73 Extrasistolia ventricular
58 Trastornos de conducción 33
18
Síndromes miocarditis aguda123

• Asintomática (alteraciones ECG)
• Miopericarditis.
• Sintomatología de IAM.
• Miocarditis fulminante.
• Insuficiencia cardiaca de inicio reciente.
• Muerte súbita.

1- Karjalainen J. Incidence of three
presentations of acute myocarditis in young men
in military service. Eur Heart J
1999201120-1125 2- Narula J. Recognition of
acute Myocarditis masquerading as acute
myocardial infarction. NEJM 19993
328100104. 3- Angelini A. Myocarditis mimicking
acute miocardial infarction role of
endomyocardial biopsy in the differential
diagnosis. Heart 200084245250
19
Diagnóstico clínico

• Alta tasa de falsos positivos y amplio espectro
  clínico.
• Patología relativamente infrecuente.
• A menudo el síntoma guía no es cardiovascular.
• Inespecífico de su presentación.
• El diagnóstico clínico presenta negativos.1

1 Friman et al. EHJ 16(Supplement O) 36-41
20
Laboratorio

• Troponina.
• Reactantes de fase aguda.
• Serología agentes infecciosos.
• Inmunología completa.
• IgA-tTG/ Ac anti-endomisio1.

1 Frustaci et al. Circulation. 20021052611
21
TROPONINA

• Troponina T vs Inmunohistoquímica.
• Sospecha clínica miocarditis 80 pacientes.

S53 / E94 / VPP 93 / VPN 56 / Efectividad
69 El 86 de los Falsos negativos clínica gt1
mes. Sensibilidad corregida84
Lauer et al JACC 1998301354-9.
22
Autoanticuerpos antimiosina.
Miocarditis
Serologia
AAAM ( Inicio )
-
25
0
AAAM (Seguimiento)
-
Deterioro de la función sitólica y diastólica
Mejoría de la función sistólica y diastólica
Jacc 1999 vol.35 M 2 2000
23
Anticuerpos según clase funcional.
24
Miocarditis Infecciosa Nuevas técnicas
diagnósticas
Biología molecular Reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) Detección de pequeñas cantidades
de virus en tejido miocárdico de biópsia
25
Diagnóstico no invasivo

• Ecocardiografía
• Gammagrafía con Ac Antimiosina.
• Resonancia Magnética.

26
(No Transcript)
27

• La ecografía permite diferenciar la miocarditis
  fulminante (MF) de la aguda otorgándole gran
  valor pronóstico 1.
• Los pacientes con MF tienen dimensiones casi
  normales de VI pero SIV aumentado en su inicio
  mientras que aquellos con MA presentan DTDVI
  aumentado.

1 Felker Echocardiographic findings in fulminant
and acute myocarditis.J Am Coll Cardiol. 2000
Jul36(1)227-32
28
Ecocardiografía

• Pueden existir alteraciones segmentarias de la
  motilidad simulando enfermedad coronaria.1
• Un dato típico es la hipertrofia localizada
  (septum / papilares)2 secundaria a edema de pared
  junto a áreas de hiperecogenicidad
• Puede coexistir disfunción del VD derrame
  pericárdico y alteraciones del llenado
  ventricular de tipo restrictivo
• Puede ser normal particularmente cuando el dolor
  torácico o el BAV agudo es la primera
  manifestacion clínica.
• Se observan trombos intraventriculares en el 15
  de los pacientes3

1 Wataru Omi. Ultrasonic Tissue Charaterization
in acute myocarditis. A case report. Circ J
200266416-418.
2 Shinya Hiramitsu. Transient ventricular wall
thickening in acute myocarditis. A serial
echocardiographic study. Jpn Circ J
200165863-866.
3 Perez-Villa F. Miocarditis. Medicine
200182498-2505
29
Técnicas isotópicas

• Puede ser de utilidad la gammagrafía con Ac
  antimiosina marcados con In-111.
• Problemas Falsos positivos.
• Usada para evaluación de MCD puede ser de
  utilidad para indicar una BEM (Un SPECT negativo
  se asocia con una tasa muy baja de miocarditis
  8)1. VPN92.

1- Dec W Antimosin antibody cardiac imaging Its
role in the Diagnosis of Myocarditis. JACC
19901697-104
30
RMN
Miocarditis y miocardiopatías Eva Laraudogoitiaa
e Ignacio Díezb
Rev Esp Cardiol Supl. 2006621E-9E
31
RMN
Differentiating AcuteMyocardial Infarction
fromMyocarditis DiagnosticValue of Early-
and Delayed-Perfusion CardiacMR Imaging1
Defecto subendocárdico anterior
Jean-Pierre Laissy MD Ph10.1148/radiol.237104132
2Radiology 2005 2377582
32
RMN
Differentiating AcuteMyocardial Infarction
fromMyocarditis DiagnosticValue of Early-
and Delayed-Perfusion CardiacMR Imaging1
Jean-Pierre Laissy MD Ph10.1148/radiol.237104132
2Radiology 2005 2377582
33
RMN

• La RMN con contraste (T1 weighted images) permite
  visualizar la localización actividad y
  extensión de la inflamación.
• Es capaz de diferenciar las fases tempranas de
  las tardías ya que se observa la evolución desde
  una forma focal a una diseminada a partir de las
  2 semanas del inicio de los síntomas1.
• Además del músculo cardiaco la RMN permite
  evaluar el músculo esquelético encontrándose
  alteraciones similares a las halladas en el
  miocardio lo que aumenta su sensibilidad.
• En un estudio considerando como patrón oro la BEM
  las imágenes de substración T1 ofrecieron 100
  de sensibilidad y especificidad1.

1 Friedrich M. Circulation 1998971802-9
2 Laissy JP. MRI of acute myocarditis. A
comprehensive approach based on various imaging
sequences. Chest 20021221638-1648
34
Biopsia endomiocárdica.
Rechazo cardíaco Miocarditis Miocarditis de
células gigantes Cardiotoxicosis por
doxorrubicina Amiloidosis Sarcoidosis Hemocromatos
is Fibrosis endocárdica Fibroelastosis
endocárdica Cardiopatía de Fabry Enfermedad
Carcinoide Lesiones por radiación Almacenamiento
de glucógeno Sdme hipereosinofílico
Tumores cardíacos y metastásicos. Infección por
CMV Toxoplasmosis Carditis reumática Chagas Defici
encia de carnitina Lipomatosis del VD Púrpura de
Henoch-Scholein
35
Miocarditis
BEM
Miocito
Cel.Inflamatorias
36
The Role of Endomyocardial Biopsy in the
Management of Cardiovascular Disease. A
Scientific Statement From the American Heart
Association the American College of
Cardiologyand the European Society of
Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society
of America and the Heart Failure Association of
the European Society of Cardiology.
November.J.Am.Coll.Cardiol.2007501914-1931.
37
NIVELES DE EVIDENCIA EN BEM.

• Recomendaciones basadas en series de
  caso-control y opinión
• de expertos.
• Niveles de evidencia B y
  C.

38
Escenario 1 BEM debería ser realizada en un
escenario inexplicado de nueva ICD de lt 2 semanas
de duración asociada con VI normal o dilatado en
Adición a compromiso hemodinámico. Clase I Nivel
B

• Miocarditis linfocítica.
• Miocarditis de células gigantes.
• Miocarditis eosinofílica necrotizante.

39
Escenario 1 BEM debería ser realizada en un
escenario inexplicado de nueva ICD de lt 2 semanas
de duración asociada con VI normal o dilatado en
Adición a compromiso hemodinámico. Clase I Nivel
B

• Miocarditis linfocítica
• (S89 en sujetos con síntomas lt 4 semanas)
• (yield 10-35)
• Miocarditis de células gigantes
• (S 80-85)
• Miocarditis eosinofílica necrotizante.

Ambas mal pronóstico. Hacer Inmunosupresión
40
Escenario 2 BEM debería ser realizada en ICD no
explicada de 2 semanas a 3 meses de duración
asociada con VI dilatado y nueva arritmia
ventricular BAV mobitz II o de Tercer grado o
falla de respuesta al tratamiento usual de 1 a 2
semanas. Recomendación I nivel B

• Miocarditis de células gigantes

41
Miocarditis de Células Gigantes o Granulomatosa

• Etiología desconocida.
• Células multinucleadas en el miocardio.
• Rápidamente mortal.
• Afecta adultos jóvenes y de la edad media.
• Asociada con enfermedades sistémicas LES
  Sarcoidosis Hipersensibilidad a
• Fármacos infecciones (sífilis y
  TBC)
• Tiroxicosis.
• Fiebre de aparición tardía.
• Tratamiento glucocorticoides inmunosupresores
  trasplante cardíaco.
• Pronóstico malo.

42
Miocarditis de Células Gigantes

• 150 casos descritos
• 90 muerte o Tx
• Superv. Media 5 meses

NEJM 19973361860
43
Hipersensibilidad

• Miocarditis de origen alérgico.
• Rara vez se identifica en la clínica.
• Pacientes no tan graves con muerte repentina.
• Eosinofilia periférica y una infiltración
  perivascular del miocardio
• por eosinófiloslinfocitos e histiocitos en
  ocasiones se observa
• necrosis.
• Tratamiento suspensión del compuesto
  glucocorticoides
• inmunosupresión o ambos.

44
Miocarditis eosinofílica
Hipersensibilidad a fármacos Dobutamina.
Eosinofilia periférica
45
Criterios de Dallas para el diagnostico de
miocarditis aguda mediante biopsia endomiocardica.

• Definicion Es obligatoria la presencia
  de pérdida miocítica
• aguda y linfocitos T
• Programa Primera biopsia
• Miocarditis aguda
• Ausencia de miocarditis aguda
• Ambigua o Limitrofe Repetición
  de la biopsia
• Segunda biopsia
• Miocarditis aguda
• En proceso de resolución
• Resuelta
• Exclusiones Fibrosis en la primera biopsia.

46
BEM

• Sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de
  miocarditis.
• Técnicas inmunohistoquímicas y PCR permiten
  aumentar sustancialmente su sensibilidad12.
• Tanto la presencia de focos necróticos como la
  detección de genoma viral tienen valor
  pronóstico3.
• Permite clarificar el diagnóstico y evitar
  tratamientos crónicos inapropiados4.
• La incidencia de complicaciones no fatales
  reportadas está entorno al 005.
• Permite detectar formas potencialmente tratables.

1 Shanes JG Gahli J Billingham ME et al.
Interobserver variability in the pathologic
interpretation of endomyocardial biopsy results.
Circulation 198775401-405
2 Caforio ALP Goldman JH Baig MK et al.
Cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy
become undetectable with disease progression.
Heart 19977762-67.
3 Angelini et al. Active vs borderline
miocardiitis clinicopathological correlates and
prognostic implications
4- Angelini A. Myocarditis mimicking acute
miocardial infarction role of endomyocardial
biopsy in the differential diagnosis. Heart
200084245250
47
BEM

• Baja sensibilidad. En el Myocarditis Treatment
  Trial (1986-1989)2 se practicaron 20.000 BEM Sólo
  el 10 fueron diagnósticas de miocarditis.
• Escasa ventana.
• Proceso focal inicialmente.
• Pese a Criterios de Dallas Variabilidad
  interobservador.
• Procedimiento invasivo.
• En pocas ocasiones aporta algo al manejo.

1 Feldman A. Myocarditis. Review. N Engl J Med
20003431388-1398.
2 Maisch B. The European study of Epidemiology
and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease
(ESETCID). Eur Heart J 199516 (Supplement
O)173-175.
48
Tratamiento

• El principal tratamiento en estos pacientes es el
  soporte hemodinámico agresivo particularmente en
  la forma fulminante en la que la indicación del
  transplante cardiaco ha de ser restrictiva dado
  su buen pronóstico.

49
Asistencia circulatoria mecánica.
50
Miocarditis
Tratamiento
51
Tratamiento de la miocarditis
Medidas generales Reposo
Limitación del ejercicio
Dieta hiposódica Manejo de las
complicaciones Tratamiento específico
Inmunosupresión Nuevas perspectivas Gamm
aglobulina Inducción de antigenos
específicos Inmunoabsorcion y reemplazo de
las IgG Drogas antivirales
52
Estudios controlados placebo/inmunosupresores.

Tratamiento
Control Ivestigador Tratamiento N.Pac.
Mejora Igual/ Empeora Mejora
Igual/ Empeora Edwars Pred.
5/5 60 40
60 40 Fenoglio
Pred.vsPred 18/4 39 61
50 50
Azat. Dec Pred
Azat 9/18 44 56
33 67 Anderson
Pred Azat. 7/10 29
14 30 50/20
Todos los trabajos Pred. vs Pred.
76/76 46 54
32 68 controlados Azat.
MTT Pred. Ciclos. 64/47 76
24 53
30/17
53
Trial Clinico Inmunosupresor
111 pacientes BEM Fey lt 45
Prednisona Ciclosporina
Prednisona Azatioprina
6 meses Fraccion de eyeccion Mortalidad
54
Fracción de eyección
55
Tratamiento con Inmunosupresores
56
Tratamiento

• A pesar de múltiples estudios no controlados a
  favor del tratamiento inmunosupresor (IS) en
  pacientes con MA los estudios controlados y
  randomizados no han demostrado beneficio12.
• No obstante el tratamiento inmunosupresor tiene
  un papel fundamental en el tratamiento de la MA
  autoinmune.
• Asimismo recientes trabajos han encontrado
  beneficio del tratamiento IS en los pacientes
  con miocarditis de células gigantes3.

1 Maisch B. The European Study of Epidemiology
and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease
(ESETCID). Eur Heart J 199516173-175
2 Parrillo JE. A prospective randomized
controlled trial of prednisone for dilated
cardiomyopathy. N Engl J Med 19893211061-1068
3 Cooper LT Jr Berry GJ Shabetai R. Idiopathic
giant-cell myocarditis -- natural history and
treatment. N Engl J Med 19973361860-1866.
57
Criterios inmunohistologicos
para terapia inmunosupresora.

• Infiltrado linfocitario
• Aumento de la expresion de lipoproteinas de alta
  densidad
• clase I y II.
• Aumento de la expresion de moleculas de adhesion
  del
• endotelio y del intersticio.
• Incremento de los niveles de inmunoglobulinas.
• No debe haber evidencia de miocitolisis o
  persistencia del
• genoma viral.

Strauer.Cardiol 19964347-371
58
Miocarditis Infecciosa nuevas perspectivas

• Se ha demostrado la presencia de virus
  (enterovirus adenovirus) en el miocardio de
  pacientes con miocarditis aguda y con MCD aunque
  la frecuencia es incierta.
• Calabrese et al. Cardiovascular Reserch
  20036011.
• Los virus pueden eliminarse con Interferon-b y la
  Fracción de Eyección mejora.
• Kühl et al. Circulation 20031072793
• Se desconoce si la eliminación del virus tiene
  impacto sobre el pronóstico
• European Study of Epidemiology and Treatment of
  Cardiac Infamatory Diseases (ESETCID)

59
Miocarditis
Conclusiones Como la confusión es un desorden
el enigma es algo incomprensible y la
controversia es una disputa sería mejor
considerarla actualmente como un problema que es
una cuestión dudosa propuesta para su
resolución que está en vías de solucionarse.