Title: Las Reformas de Salud Health Sector Reforms
1Las Reformas de SaludHealth Sector Reforms
- Contexto y Tendencias
- Context and tendencies
- Eduardo Espinoza
- Universidad de El Salvador
- IPHU, Porto Alegre, Septiembre de 2008
2La Reforma de Salud como Política de SaludUNA
ENCRUCIJADA MORAL
Health Sector Reform as a Health PolicyA MORAL
CROSSROAD
- Quién y qué se decide?
- Quién vive?
- Cómo se vive?
- Quién muere primero?
- Who and what is decided?
- Who lives?
- How do they live?
- Who dies first?
3Sistema Segmentado/Fragmentado
PRIVADO/PRIVATE 5-10
SEGURO SOCIAL/ SOCIAL SECURITY 15-25
PÚBLICO/PUBLIC 70- 80
4OCDEGasto Público/Privado en Salud
5GASTO PUBLICO/PRIVADO EN SALUD PUBLIC-PRIVATE
EXPENDITURE IN HEALTH
América Latina, OMS (2001)
100
80
60
40
20
0
Haiti
Peru
Chile
Cuba
Brasil
Bolivia
Mexico
Panama
Jamaica
Colombia
Ecuador
Uruguay
Paraguay
Honduras
Argentina
Nicaragua
Guatemala
Costa Rica
Venezuela
El Salvador
Rep. Dominic
PUBLICO
PRIVADO
6A 25 años de Alma-Ata las inequidades crecen In
the 25 years since Alma-Ata the inequities have
grown ingreso 20 mas rico/20 mas pobre 20
highest incomes/20 lowest
IDH, PNUD 1999
7La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) como del
PNB de los países de la OCDEThe Official
Development Assistence (ODA) as a of the GDP of
the OECD countries
8POVERTY IN LATIN AMERICA, 1970-95
9INEQUITY IN LATIN AMERICA, 1970-95
10Los determinantes de las inequidades entre países
Todos los datos estimaciones anuales
11La Lógica Neoliberal del BM (para pagar la
deuda)WB Neo Liberal logic (to pay the debt)
12Propuestas del BM para saludWB Health Proposals
- Focus health care on the poor (state subsidies
and of the population) - Improve efficiency
- Cost containment in services
- Transfer responsibilities to civil society
(demand subsidies, support NGOs, privatize) - Create service administration
- Health plans according to payment capacities and
competition
- Focalizar la atención en salud en los pobres
(subsidio estatal y de la población) - Mejorar la eficiencia
- Contener los costos en los servicios
- Transferir responsabilidades a la sociedad civil
(subsidio a la demanda, apoyo a ONGs,
privatización) - Crear las Administradoras de servicios
- Planes de Salud según capacidad de pago y
competencia
13El nuevo orden en salud y su incidencia en la
equidad y gobernabilidad
- El gasto de bolsillo de los hogares se
incrementó, especialmente en los hogares pobres
(gasto catastrófico en salud) - El gasto total en salud es 60 privado, 50 de
éste en automedicación. - Salud como causa de bancarrota Un Tx.
Antibiótico mas de un salario mínimo, Un parto
USD 30 - Los Sistemas de Salud no son mas un mecanismo de
redistribución de la riqueza, ni generadores de
salud, sino de ganancias y de reproducción del
capital ..
14y adicionalmente generadores de conflictos
En 2003 hubo 37 huelgas de salud en 12 países,
10,8 fueron específicamente contra reforma de
salud, el resto por la asignación de recursos
(67,5) y por los salarios y prestaciones
15Qué es privatización?
- No se está procediendo a la privatización de los
servicios de salud porque no se están vendiendo
ni los hospitales, ni las clínicas ni demás
bienes inmuebles o, concretamente, la
infraestructura de la institución
Health services are not being privatized because
hospitals, clinics and other establishments are
not selling them, or the institutional
infrastructure
- Lic. Francisco Flores, Presidente de la República
- Lic. Jorge Nieto, Ministro de Trabajo
- Dr. José Francisco López Beltrán, Ministro de
Salud - Lic. Mauricio Ramos Falla, Director General del
ISSS
16- Estas declaraciones evidencian que estos
personajes no consideran privatización, elementos
tales como - Concesiones
- Contrataciones y subcontrataciones
- Sistemas de recuperación de costos
- Participación de la banca privada en el
aseguramiento de sectores de alta rentabilidad
(maestros, militares, etc.) - Otros, que detallamos mas adelante
- These statements show that these individuals do
not consider privatization as the - Concessions
- Contract Subcontract
- Cost recovery systems
- Private bank participation in securing high
profitability sectors (teachers, army, etc) - Others, about I talk ahead
17Privatización en SaludHealth Privatization
- Es el cambio en la lógica del sistema de la
producción de salud, a la lógica de la ganancia y
la acumulación de capital - Es la legitimación de la transferencia de la
atención de la salud al campo de lo privado
- Change in the systems logic from health
production, to the logic of profit and
accumulation - Legitimization of the transfer of health care to
the private sector
183 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principles on Health Privatization
- Privatización es la comercialización de los
servicios - cuotas de usuarios,
- concesiones,
- contrataciones de proveedores privados con o sin
fines de lucro,
- I. Privatization is the commercialization of
services - User fees
- Concessions
- Contracting private sector with or without profit
purposes
193 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principals on Health Privatization
- II. Privatization is the private management of
public funds (maybe the most greedy lucrative) - It is more profitable than the commercialization
of services - It produces an increase of financial capital
- Generates the proliferation of insurance
companies in health sector
- II. Privatización es el manejo privado de fondos
públicos (quizás la forma mas codiciada y
lucrativa) - Es un negocio mas rentable que la
comercialización de los servicios - Conduce a una creciente incursión del capital
financiero - Genera la proliferación de aseguradoras en el
sector salud
203 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principals on Health Privatization
- La Privatización requiere de la invalidación del
concepto de salud como un derecho humano básico,
junto a los medios sociales y equitativos para
garantizarlo - Desresponsabiliza al estado
- Transfiere esta responsabilidad al individuo, a
la familia y a la comunidad - La concibe como un servicio liberalizable
- Privatization invalidates the concept of Health
as a basic Human Right as well as the social
mechanisms to guarantee it - Takes off responsability from the state
- Transfers this responsibility to the individual,
the family and the community - Healt as a commodity
213 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principals on Health Privatization
- Esto es imprescindible para abrir el camino a
- Los paquetes básicos de servicios para los pobres
- El seguro general obligatorio con opciones
privadas de seguros - Estratificación de los servicios según la
capacidad de pago - Creciente exclusión de la atención hospitalaria y
especializada - Selección adversa y prácticas similares por las
aseguradoras
- This is indispensable to create the path to
- Essential packages for the poor
- Compulsory general insurance with private options
by companies - Service stratification according to payment
capacity - Increasing exclusion of hospital and specialized
services - Adverse selection and similar practices by the
insurers
22Años en que países de ALC promulgaron normas
legales reconociendo la salud como derecho
universal País Año Ley / Resolución / Norma
Argentina 1989 Ley Nº 23.661 Bolivia 1998
Decreto Presidencial Nº 25.265 Brasil 1988/90
Constitución Federal Leyes Nº 8.080 y 8142
Colombia 1993 Ley Nº 100 C. Rica 1973 Ley
General de Salud Nº 5395 Chile 1985 Ley Nº
18.469 Cuba 1976 Carta Constitucional
Rp.Dom 2001 Ley Nº 87 Ecuador 2002 Ley Nº
80 RO 670 El Salv. 1983 Carta Constitucional
Guat. 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto
Nº 42 Guyana 1980 Carta Constitucional
Haití 1987 Carta Constitucional Honduras
1982 Carta Constitucional México 2003 Ley
General de Salud Nic. 2002 Ley General de
Salud Nº 423 Panamá 1972 Carta Constitucional
Paraguay 1980 Ley Nº 836 Perú 2002 Ley Nº
27.812 Venez 1999 Carta Constitucional
23Qué está sucediendo en El Salvador en relación
con los planteado en estas premisas básicas?What
is happening in El Salvador in relation to these
basic principles?
Estudio de caso /Case study
24I.Comercialización de los ServiciosI.
Commercialisation of Services
- Consulta de especialidades (ISSS)
- Atención de partos (ISSS)
- Clínicas Empresariales (ISSS)
- Cuotas voluntarias de los usuarios (Servicios
Públicos) - Exámenes de Gabinete y Laboratorio (Serv.
públicos) - Hospitalización, Cirugías Mayores y
especializadas (Servicios Públicos) - Red de SIBASI (centrados en los servicios) y
Descentralización con capacidad para
subcontratar proveedores privados o concesionar
servicios - Precio y accesibilidad de los medicamentos
- Specialized Consultancy (ISSS)
- Childbirth care (ISSS)
- Private clinics (ISSS)
- Public service users pay voluntary installments
- Laboratory tests (public services)
- Hospitalization, Major Surgery and specialties
(Public Services) - SIBASI Network (concentrated on services) and
Decentralization with ability to subcontract
private suppliers or delegate services - Medicines prices and accessibility
ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social
SIBASI Sistemas Básicos de Salud Integral
25II. Manejo privado de fondos públicos II.
Private management of public funds
Privatización de Salud en El Salvador
- Privatización de los fondos de pensiones (1999)
- 1999 Financiamiento de una canasta básica a los
pobres mediante seguro general obligatorio con
prestación privada (revertida) - conversión de Bienestar Magisterial en un sistema
basado en la sub- contratación de proveedores
privados de servicios (Desde 1999) - Fondo Nacional de Salud(?)
- Privatization of pension funds (1999)
- 1999 Financing of essential packages for the
poor through compulsory general insurance with
private assistance (reversed) - Conversion of Magisterial Wellbeing into a system
based on the subcontracting of private service
suppliers - National Health Fund(?)
26III. Invalidación del Derecho a la Salud III.
Invalidation of the Right to Health
Privatización de Salud en El Salvador
- La relación y responsabilidad estado-ciudadano es
sustituida por la contratación gobierno-proveedore
s privados (Bienestar Magisterial, ISSS), los
ciudadanos se convierten en meros consumidores. - Negación de la intersectorialidad y participación
social o adopción de formas cosméticas de la
misma - El privilegio de la eficiencia sobre la equidad y
la cobertura universal
- The state-citizen relationship and responsibility
is replaced by the contracting of private
government-suppliers (Magisterial Wellbeing,
ISSS), the citizens are converted into mere
consumers - Refusal to consider inter-sectoriality, social
participation in favor of adopting of
superficial forms - The privilege of efficient over equity and
universal cover
27III. Invalidación del Derecho a la Salud III.
Invalidation of the Right to Health
Privatización de Salud en El Salvador
- Implantación de criterios de costo-efectividad en
decisiones de políticas - Despido de promotores, Inspectores sanitarios y
otros - cierre de las Unidades de Educación para la
Salud, Promoción de la Salud, Salud Mental,
Escuela de Enfermería (Privatización), - cierre de espacios para la educación superior
pública para vender a los privados, - Política de Cesáreas para bajar costos
- Estratificación de la salud una para los pobres
y otra(s) para quien tiene capacidad de pago - Los paquetes básicos y las ONGs en zonas rurales
- El techo de cotización en el ISSS (Salario de USD
700) - Sector informal al ISSS
- Establishment of the criteria for
cost-effectiveness in policy decisions - Firing of promoters, health inspectors, etc
- Closure of Health Education, Health Promotion,
Mental Health, Nursing school Units
(Privatization) - Closure of spaces for better public education, in
order to private companies - Cost-Caesarian policy
- Health stratification one for the poor and
another (others) for those who can pay - Essential packages and NGOs in rural areas
- A maximum ISSS fee (Salary USD700)
- Informal sector to ISSS
28III. Invalidación del Derecho a la Salud III.
Invalidation of the Right to Health
Privatización de Salud en El Salvador
- Lucha frontal contra la organización sindical
- Desregulación
- Práctica profesional
- Disponibilidad, precio y Control de Calidad de
los Medicamentos (autoregulación, no a los
medicamentos genéricos) - Calidad del agua
- Control de deshechos hospitalarios
- Sustancias contaminantes (plaguicidas, alcohol
metílico, seguridad y condiciones laborales) - Tratados de Libre Comercio
- Head-on fight against union organization
- Deregulation
- Professional practice
- Medicine prices and disponibility and Quality
control of medicine (self-regulation, not
generic drugs) - Water quality
- Control of dilapidated hospitals
- Polluting substances (pesticides, methyl alcohol,
security and labor conditions) - Free Trade Agreements
29La provisión privada de servicios médicos con
cargo al sector público esThe private provision
of medical services paid by the public sector is
- Caótica, elitista, corrupta, irracional e
incontrolable - Hay irregularidades en el 90 de las facturas
- Pacientes falsos, Dx falsos,
- doble facturación,
- Hospitalizaciones innecesarias y servicios no
proporcionados (UCI, SdeO) - Facturación de medicamentos innecesarios o no
administrados - Empeora la calidad
- En los Servicios de recién nacidos
- Muertes evitables (materna, infantil)
- Aumento de Infecciones intra-hospitalarias
- Chaotic, elitist, corrupt, irrational and
uncontrollable - There are irregularities in 90 of bills
- False patients, false diagnostics
- Double invoicing
- Unnecessary hospitalizations and services not
supplied - Invoicing for unnecessary medicines or medicines
never supplied - They make the quality worse
- In newborn and post-natal services
- Avoidable deaths (maternal, infant)
- Increase of intra-hospital infections
04/01/2010 IPHU-PHA2
30Entonces porqué insisten los bancos en
privatizar?
- La respuesta está en los beneficiarios
- Corporaciones trasnacionales
- Aseguradoras
- Transnacionales de medicamentos,
- Empresas de alta tecnología
- MHOs
- Firmas consultoras
- Staff del BM
- Y en los programas que no producen ganancias
- Políticas de Recursos Humanos
- Saneamiento Básico, Agua, alcantarillado
- Violencia/Educación/ promoción
- O que las reducen
- Seguridad industrial y agrícola
- Reducción de accidentes en carreteras
- Reducción del tabaquismo
- Medicamentos Genéricos y Esenciales
04/01/2010 IPHU-PHA2
31La DescentralizaciónDecentralization
- Persigue transferir responsabilidades fiscales
del gob. central a las provincias a fin de que el
gobierno central acumule fondos para pagar la
deuda - Se transfiere responsabilidad pero no recursos
- Transfer of central government fiscal
responsibilities to the provinces so that the
central government accumulates funds to pay the
debt - Responsibility transferred but not resources
04/01/2010 IPHU-PHA2
32La argumentación es astuta, pero las expectativas
no se cumplenIts a shrewd argument, but the
expectations are not fulfilled
- Los tomadores locales de decisiones conocen y
responden mejor a las necesidades de la comunidad
y evitan costosas decisiones tomadas a distancia
por los burócratas que no conocen las condiciones
locales de salud - El involucramiento comunitario incrementa la
participación y por tanto la democracia - El control local aumenta la eficiencia de los
recursos e incrementa la satisfacción
- The local decision makers know and respond better
to the community needs and avoid costly decisions
made far away by bureaucrats who dont know the
local health conditions - Community involvement increases participation and
therefore democracy - Local control increases efficiency of resources
and increases satisfaction
04/01/2010 IPHU-PHA2
33Realmente, la participación se limita a
- Comités de salud, que en su mayoría no funcionan
- Campañas de salud pública y vacunación,
- Pagos de cuotas voluntarias
- Y por supuesto no se invita a que los
trabajadores de salud y los clientes participen
en la gestión y supervisión del sector privado
04/01/2010 IPHU-PHA2
34Una contradicción que subsume a las demás
vrs
Es la salud un bien público o una mercancía?
35Se Confrontan Dos Modelos Distintos De Salud
EDUARDO A. ESPINOZA Maestría en Salud Pública,
Políticas de Salud.
36El Resultado Real Del Mundo Feliz Neoliberal
- El SECTOR PUBLICO atiende a la Mayoría pobre,
los mas viejos y enfermos CON MENOS RECURSOS que
hoy
- El SECTOR PRIVADO cobra las cuotas de los
jóvenes con pocos problemas de salud y - ACUMULA RECURSOS Y GANANCIAS
EDUARDO A. ESPINOZA Maestría en Salud Pública,
Políticas de Salud.
3704/01/2010 IPHU-PHA2
38Una Trampa a evitar
- La Reforma de Salud que combatimos es una Reforma
centrada en los servicios y en su privatización - Esto es porque el negocio es la enfermedad, no la
salud y la enfermedad se atiende en los
establecimientos de nuestros sistemas de salud - La salud es un proceso social que se construye en
la comunidad, no en los establecimientos
- Debemos combatir la reforma neoliberal porque
privatiza los servicios y la carga de enfermedad
de nuestros pueblos necesita de la atención a la
enfermedad - LO QUE NO NOS PODEMOS PERMITIR ES QUE NUESTRA
PROPUESTA DE REFORMA SE LIMITE A LOS SERVICIOS
esto, a la larga, es hacerle el juego a las
trasnacionales
04/01/2010 IPHU-PHA2
39Equidad
40Nuestra propuesta debe ser
- CON UN ABORDAJE DE DERECHOS Y DE DETERMINANTES,
- DE SALUD, NO DE ENFERMEDAD
- DE REVITALIZACIÓN DE LA APS
41Existe otro camino para las Reformas de Salud?
Les invitamos a ver hoy por la noche el video
sobre el Sistema Comunitario de Salud de
Guarjila, Chalatenango, como fuera presentado en
los testimonios previos a la plenaria sobre
revitalización de la APS en la 2ª Asamblea
Mundial para la Salud de los Pueblos en Cuenca,
Junio de 2005
04/01/2010 IPHU-PHA2
42Saber no es suficiente, tenemos que aplicar
querer no es suficiente, tenemos que
actuar To know how is not enough, we have to
apply To want is not enough, We have to act
Johann Wolfgang von Goethe