Title: Las Reformas de Salud Health Sector Reforms
1Las Reformas de SaludHealth Sector Reforms
- Contexto y Tendencias
- Context and tendencies
- Eduardo Espinoza
- Observatorio de Políticas Públicas y Salud, UES
- IPHU-PHA2, Cuenca julio de 2005
2La Reforma de Salud como Política de SaludUNA
ENCRUCIJADA MORALHealth Sector Reform as a
Health PolicyA MORAL CROSSROAD
- Quién y qué se decide?/Who and what is decided?
- Quién vive? / Who lives?
- Cómo se vive? / How do they live?
- Quién muere primero? / Who dies first?
- Social policy is a choice of citizenship and
values - Implies rights and responsibilities
- It is a bridge between the state, society and the
individual - It is the policy that constructs a fair society
- La Política Social es una opción de valores y
ciudadanía - Conlleva derechos y responsabilidades
- Es un puente entre El Estado, la Sociedad y el
Individuo. - Es la política de construcción de una sociedad
justa.
3Sistemas de Salud en LAHealth Systems in Latin
America
- Socio-economic, geographic, gender, cultural,
etc, disparities - Incomplete coverage with tendency towards
stagnation - Dilapidated services with low capacity to solve
at the primary level - Dissatisfied Patients
- High levels of conflict in the work place
- Financial restrictions
- Disparidades socio-económicas, geográficas, de
género, culturales - Cobertura incompleta con tendencia al
estancamiento - Servicios deteriorados con baja capacidad
resolutiva en el primer nivel - Pacientes insatisfechos
- Alta conflictividad laboral
- Restricciones financieras
4PRIVADO/PRIVATE 5-10
SEGURO SOCIAL/ SOCIAL SECURITY 15
PÚBLICO/PUBLIC 70- 80
5GASTO PUBLICO/PRIVADO EN SALUD PUBLIC-PRIVATE
EXPENDITURE IN HEALTH
América Latina, OMS (2001)
100
80
60
40
20
0
Haiti
Peru
Chile
Cuba
Brasil
Bolivia
Mexico
Panama
Jamaica
Colombia
Ecuador
Uruguay
Paraguay
Honduras
Argentina
Nicaragua
Guatemala
Costa Rica
Venezuela
El Salvador
Rep. Dominic
PUBLICO
PRIVADO
6A 25 años de Alma-Ata las inequidades crecen In
the 25 years since Alma-Ata the inequities have
grown ingreso 20 mas rico/20 mas pobre 20
highest incomes/20 lowest
IDH, PNUD 1999
7La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) como del
PNB de los países de la OCDEThe Official
Development Assistence (ODA) as a of the GDP of
the OECD countries
8POVERTY IN LATIN AMERICA, 1970-95
9INEQUITY IN LATIN AMERICA, 1970-95
10Los determinantes de las inequidades
DETEMINANTS OF INEQUITIES
Todos los datos estimaciones anuales
11Un claro camino trazado e impulsado por los
organismos financieros multinacionalesA road
imposed by the multinational financial
institutions
Privatización/ Privatization
IADB/WB loans
Préstamos BID BM 2002-2003
NGOs contract by WB-IADB
Contrato ONGs BM-BID 1998
Propuesta ANSAL BM-BID-AID 1993
Presión FMI y BM por RS
ANSAL proposal by WB-IADB-USAID
PAE en los 80s y siguientes
IMF WB pressure for HR
SAPs in the 80s and followed
12La Lógica Neoliberal del BM (para pagar la
deuda)WB Neo Liberal logic (to pay the debt)
13Propuestas del BM para saludWB Health Proposals
- Focus health care on the poor (state subsidies
and of the population) - Improve efficiency
- Cost containment in services
- Transfer responsibilities to civil society
(demand subsidies, support NGOs, privatize) - Create service administration
- Health plans according to payment capacities and
competition
- Focalizar la atención en salud en los pobres
(subsidio estatal y de la población) - Mejorar la eficiencia
- Contener los costos en los servicios
- Transferir responsabilidades a la sociedad civil
(subsidio a la demanda, apoyo a ONGs,
privatización) - Crear las Administradoras de servicios
- Planes de Salud según capacidad de pago y
competencia
14Estado actualCurrent state
- La propuesta BM se ha implementado con grado
variable en LA (Chile 1980 y Colombia 1993) - Descentralización
- Privatización
- Definición de los paquetes básicos
- The WB proposal has been implemented at different
levels in LA (Chile 1980 Colombia 1993) - Decentralization
- Privatization
- Definition of essential packages
15Qué es privatización?
- No se está procediendo a la privatización de los
servicios de salud porque no se están vendiendo
ni los hospitales, ni las clínicas ni demás
bienes inmuebles o, concretamente, la
infraestructura de la institución
Health services are not being privatized because
hospitals, clinics and other establishments are
not selling them, or the institutional
infrastructure
- Lic. Francisco Flores, Presidente de la República
- Lic. Jorge Nieto, Ministro de Trabajo
- Dr. José Francisco López Beltrán, Ministro de
Salud - Lic. Mauricio Ramos Falla, Director General del
ISSS
16- Estas declaraciones evidencian que estos
personajes no consideran privatización, elementos
tales como - Concesiones
- Contrataciones y subcontrataciones
- Sistemas de recuperación de costos
- Participación de la banca privada en el
aseguramiento de sectores de alta rentabilidad
(maestros, militares, etc.) - Otros, que detallamos mas adelante
- These statements show that these individuals do
not consider privatization as the - Concessions
- Contract Subcontract
- Cost recovery systems
- Private bank participation in securing high
profitability sectors (teachers, army, etc) - Others
17Privatización en SaludHealth Privatization
- Es el cambio en la lógica del sistema de la
producción de salud, a la lógica de la ganancia y
la acumulación de capital - Es la legitimación de la transferencia de la
atención de la salud al campo de lo privado
- Change in the systems logic from health
production, to the logic of profit and
accumulation - Legitimization of the transfer of health care to
the private sector
183 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principles on Health Privatization
- Privatización es la comercialización de los
servicios - cuotas de usuarios,
- concesiones,
- contrataciones de proveedores privados con o sin
fines de lucro,
- I. Privatization is the commercialization of
services - User quotas
- Concessions
- Contracting private sector with or without profit
purposes
193 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principals on Health Privatization
- II. Privatization is the private management of
public funds (maybe the most greedy lucrative) - It is more profitable than the commercialization
of services - It produces an increase of financial capital
- Generates the proliferation of insurance
companies in health sector
- II. Privatización es el manejo privado de fondos
públicos (quizás la forma mas codiciada y
lucrativa) - Es un negocio mas rentable que la
comercialización de los servicios - Conduce a una creciente incursión del capital
financiero - Genera la proliferación de aseguradoras en el
sector salud
203 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principals on Health Privatization
- La Privatización requiere de la invalidación del
concepto de salud como un derecho humano básico,
junto a los medios sociales y equitativos para
garantizarlo - Desresponsabiliza al estado
- Transfiere esta responsabilidad al individuo, a
la familia y a la comunidad
- Privatization invalidates the concept of Health
as a basic Human Right as well as the social
mechanisms to guarantee it - Takes responsibility from the state
- Transfers this responsibility to the individual,
the family and the community
213 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3
Basic Principals on Health Privatization
- Esto es imprescindible para abrir el camino a
- Los paquetes básicos de servicios para los pobres
- El seguro general obligatorio con opciones
privadas de seguros - Estratificación de los servicios según la
capacidad de pago - Creciente exclusión de la atención hospitalaria y
especializada - Selección adversa y prácticas similares por las
aseguradoras
- This is indispensable to create the path to
- Essential packages for the poor
- Compulsory general insurance with private options
by companies - Service stratification according to payment
capacity - Increasing exclusion of hospital and specialized
services - Adverse selection and similar practices by the
insurers
22Qué está sucediendo en El Salvador en relación
con los planteado en estas premisas básicas?What
is happening in El Salvador in relation to these
basic principles?
23I.Comercialización de los ServiciosI.
Commercialisation of Services
- Consulta de especialidades (ISSS)
- Atención de partos (ISSS)
- Clínicas Empresariales (ISSS)
- Cuotas voluntarias de los usuarios (Servicios
Públicos) - Exámenes de Gabinete y Laboratorio (Serv.
públicos) - Hospitalización, Cirugías Mayores y
especializadas (Servicios Públicos) - Red de SIBASI (centrados en los servicios) y
Descentralización con capacidad para
subcontratar proveedores privados o concesionar
servicios
- Specialized Consultancy (ISSS)
- Childbirth care (ISSS)
- Private clinics (ISSS)
- Public service users pay voluntary installments
- Laboratory tests (public services)
- Hospitalization, Major Surgery and specialties
(Public Services) - SIBASI Network (concentrated on services) and
Decentralization with ability to subcontract
private suppliers or delegate services
ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social /
Salvadorean Social Security Institute
SIBASI Sistemas Básicos de Salud Integral /
Basic Integral Health Systems
24II. Manejo privado de fondos públicos II.
Private management of public funds
Privatización de Salud en El Salvador
- Privatización de los fondos de pensiones (1999)
- 1999 Financiamiento de una canasta básica a los
pobres mediante seguro general obligatorio con
prestación privada (revertida) - conversión de Bienestar Magisterial en un sistema
basado en la sub- contratación de proveedores
privados de servicios (Desde 1999) - Fondo Nacional de Salud(?)
- Privatization of pension funds (1999)
- 1999 Financing of essential packages for the
poor through compulsory general insurance with
private assistance (reversed) - Conversion of Magisterial Wellbeing into a system
based on the subcontracting of private service
suppliers - National Health Fund(?)
25III. Invalidación del Derecho a la Salud III.
Invalidation of the Right to Health
Privatización de Salud en El Salvador
- La relación y responsabilidad estado-ciudadano es
sustituida por la contratación gobierno-proveedore
s privados (Bienestar Magisterial, ISSS), los
ciudadanos se convierten en meros consumidores. - Negación de la intersectorialidad y participación
social o adopción de formas cosméticas de la
misma (Abolición de los SILOS 1998) - El privilegio de la eficiencia sobre la equidad y
la cobertura universal
- The state-citizen relationship and responsibility
is replaced by the contracting of private
government-suppliers (Magisterial Wellbeing,
ISSS), the citizens are converted into mere
consumers - Refusal to consider inter-sectoriality, social
participation in favor of adopting of
superficial forms - The privilege of efficient equity and universal
cover
26III. Invalidación del Derecho a la Salud III.
Invalidation of the Right to Health
Privatización de Salud en El Salvador
- Establishment of the criteria for
cost-effectiveness in policy decisions - Firing of promoters, health inspectors, etc
- Closure of Health Education, Health Promotion,
Mental Health, Nursing school Units
(Privatization) - Closure of spaces for better public education, in
order to private companies - Caesarian policy
- Health stratification one for the poor and
another (others) for those who can pay - Essential packages and NGOs in rural areas
- A maximum ISSS fee (Salary USD700) i.e. not
relative to earnings
- Implantación de criterios de costo-efectividad en
decisiones de políticas - Despido de promotores, Inspectores sanitarios y
otros - cierre de las Unidades de Educación para la
Salud, Promoción de la Salud, Salud Mental,
Escuela de Enfermería (Privatización), - cierre de espacios para la educación superior
pública para vender a los privados, - Política de Cesáreas
- Estratificación de la salud una para los pobres
y otra(s) para quien tiene capacidad de pago - Los paquetes básicos y las ONGs en zonas rurales
- El techo de cotización en el ISSS (Salario de USD
700)
27III. Invalidación del Derecho a la Salud III.
Invalidation of the Right to Health
Privatización de Salud en El Salvador
- Lucha frontal contra la organización sindical
- Desregulación
- Práctica profesional
- Control de Calidad de los Medicamentos
(autoregulación, no a los medicamentos
esenciales) - Calidad del agua
- Control de deshechos hospitalarios
- Sustancias contaminantes (plaguicidas, alcohol
metílico, seguridad y condiciones laborales)
- Head-on fight against union organization
- Deregulation
- Professional practice
- Quality control of medicine (self-regulation,
not essential medicine) - Water quality
- Control of dilapidated hospitals
- Polluting substances (pesticides, methyl alcohol,
security and labor conditions)
28Privatización de Salud en El Salvador
III. Invalidación del Derecho a la Salud III.
Invalidation of the Right to Health
- Precariedad Laboral (Flexibilización)
- Política de Despidos y jubilaciones anticipadas
- Privilegio de contratos sobre ley de salarios
(plazas) - Contratos de corto plazo lt6 meses, (promedio 1
mes en el ISSS) violando los principios
constitucionales de estabilidad laboral y
seguridad jurídica - Negación flagrante de las prestaciones legales
reconocidas en el Código de Trabajo
- Labor Instability (flexibilization)
- Sacking and early retirement policy
- Contracts given privilege over salaried-workers
- Short term contracts lt6 months, (average 1 month
at ISSS) violate the constitutional principles of
labor stability and judicial security - Blatant refusal to follow the legal requirements
of the Labor Code
29La provisión privada de servicios médicos con
cargo al sector público esThe private provision
of medical services paid by the public sector is
- Caótica, elitista, corrupta, irracional e
incontrolable - Hay irregularidades en el 90 de las facturas
- Pacientes falsos, Dx falsos,
- doble facturación,
- Hospitalizaciones innecesarias y servicios no
proporcionados (UCI, SdeO) - Facturación de medicamentos innecesarios o no
administrados - Empeora la calidad
- En los Servicios de recién nacidos
- Muertes evitables (materna, infantil)
- Aumento de Infecciones intra-hospitalarias
- Chaotic, elitist, corrupt, irrational and
uncontrollable - There are irregularities in 90 of bills
- False patients, false diagnostics
- Double invoicing
- Unnecessary hospitalizations and services not
supplied - Invoicing for unnecessary medicines or medicines
never supplied - They make the quality worse
- In newborn and post-natal services
- Avoidable deaths (maternal, infant)
- Increase of intra-hospital infections
30La DescentralizaciónDecentralization
- Persigue transferir responsabilidades fiscales
del gob. central a las provincias a fin de que el
gobierno central acumule fondos para pagar la
deuda - Implementación variada casi siempre limitada al
nivel administrativo inmediato - Se transfiere responsabilidad pero no recursos
- Transfer of central government fiscal
responsibilities to the provinces so that the
central government accumulates funds to pay the
debt - Varied implementation almost always limited to
the immediate administrative level - Responsibility transferred but not resources
31La argumentación es astuta, pero las expectativas
no se cumplenIts a shrewd argument, but the
expectations are not fulfilled
- Los tomadores locales de decisiones conocen y
responden mejor a las necesidades de la comunidad
y evitan costosas decisiones tomadas a distancia
por los burócratas que no conocen las condiciones
locales de salud - El involucramiento comunitario incrementa la
participación y por tanto la democracia - El control local aumenta la eficiencia de los
recursos e incrementa la satisfacción
- The local decision makers know and respond better
to the community needs and avoid costly decisions
made far away by bureaucrats who dont know the
local health conditions - Community involvement increases participation and
therefore democracy - Local control increases efficiency of resources
and increases satisfaction
32Los resultados son mas bien opuestos a lo
esperadoThe results are usually the opposite of
what was expected
- Crea problemas de coordinación entre niveles
- Incrementa las referencias y el gasto
- Aumenta las inequidades rural-urbana,
inter-regionales y geográficas - Se convierte en un medio o excusa para la
privatización (privatización de facto) - Incrementa los programas de recuperación de
costos - Genera construcciones innecesarias reforzando el
modelo biomédico
- Creates coordination problems between different
levels - Increases referrals and expenditure
- Increases rural-urban, interregional and
geographic inequities - It is turned into a means to or an excuse for
privatization (de facto privatization) - Increases cost recovery programs
- Generates unnecessary constructions that
reinforce the biomedical model
33(No Transcript)
34Entonces porqué insisten los bancos en
privatizar?So why do the banks insist on
privatization?
- The answer is in the beneficiaries
- Transnational Corporations
- Insurance
- Medicine
- High technology
- MHOs
- Consultancy firms
- WB staff
- Universities
- And in the programs that dont produce or reduce
profit - Industrial and agricultural security
- Reduction of road accidents
- Reduction of smoking
- Generic and essential medicines
- Violence/Education/ Promotion
- La respuesta está en los beneficiarios
- Corporaciones trasnacionales
- Aseguradoras
- medicamentos,
- de alta tecnología
- MHOs
- Firmas consultoras
- Staff del BM
- universidades
- Y en los programas que no producen o reducen las
ganancias - Seguridad industrial y agrícola
- Reducción de accidentes en carreteras
- Reducc tabaquismo
- Medic. Genéricos y esenciales
- Violencia/Educación/ promoción
35Una contradicción que subsume a las demás
vrs
Es la salud un derecho o una mercancía?
36Una Trampa a evitar
- La Reforma de Salud que combatimos es una Reforma
orientada a los servicios - Esto es porque el negocio es la enfermedad, no la
salud y la enfermedad se atiende en los
establecimientos de nuestros sistemas de salud - La salud es un proceso social que se construye en
la comunidad, no en los establecimientos
37Una Trampa a evitar
- Debemos combatir la reforma neoliberal porque
privatiza los servicios y la carga de enfermedad
de nuestros pueblos necesita de la atención de
salud - LO QUE NO NOS PODEMOS PERMITIR ES QUE NUESTRA
PROPUESTA DE REFORMA SE LIMITE A LOS SERVICIOS
esto, a la larga, es hacerle el juego a las
trasnacionales
- NUESTRA PROPUESTA DEBE SER CON UN ABORDAJE DE
DERECHOS Y DE DETERMINANTES, DE SALUD NO DE
ENFERMEDAD, DE REVITALIZACIÓN DE LA APS
38Existe otro camino para las Reformas de Salud?
Is there another way to Health Reform?
We invite you to watch the video about the
Community Health System in Guarjila,
Chalatenango, prior to the plenary about
revitalization of PHC, Thursday 21st
Les invitamos a ver el video sobre el Sistema
Comunitario de Salud de Guarjila, Chalatenango,
en los testimonios previos a la plenaria sobre
revitalización de la APS el jueves 21
39Saber no es suficiente, tenemos que aplicar
querer no es suficiente, tenemos que
actuar To know how is not enough, we have to
apply To want is not enough, We have to act
Johann Wolfgang von Goethe