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SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

• Patología Médica
• Facultad de Medicina de Granada.
• Prof. Juan Jiménez Alonso
• Curso académico 2007-2008

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SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

• infecciones por virus
• Epstein-Barr
• Citomegalovirus
• VIH, Toxoplasma
• Herpesvirus-6

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INFECCIÓN POR EPSTEIN-BARR

• Cuadros clínicos
• Mononucleosis infecciosa

Linfoma de Burkitt africano Linfomas en
inmunodeprimidos Granuloma de la línea media
Carcinoma nasofaríngeo
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

• Es la enfermedad más frecuentemente causada por
  el virus de E-B
• VEB tipos 1 y 2 (A y B) infecta células
  epiteliales de la faringe y linfocitos B
  (reservorio latencia, receptor para el virus
  CD21, se multiplican indefinidamente...)

fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y
hepatoesplenomegalia
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Epidemiología

• Hay evidencia serológica de una infección por VEB
  hasta en el 90 de los adultos sanos

• INTERCAMBIO DE SALIVA entre
• infectados y personas no infectadas
• Desde adultos asintomáticos a niños

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Patogenia

• Incubación 30-60 días
• El virus se replica en las células epiteliales
  faríngeas, infecta los linfocitos B y se inicia
  la respuesta inmunológica (inversión CD4/CD8)
• Humoral
• ACs frente cápside y Ags. del núcleo viral,
  frente a plaquetas, ampicilina, etc.
• Celular
• Los linfocitos T citotóxicos y NK inhiben esa
  proliferación de los B (son los que explican la
  linfocitosis), pero si hay déficit (VIH,
  trasplantes) se pueden producir linfomas de
  células B

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Anatomía patológica

• Es un trastorno linfoproliferativo
• autolimitado y benigno

• Hipertrofia-hiperplasia ganglionar infiltrado
• difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas)
• infiltración portal - focos de necrosis hepática
• bazo congestionado y con hemorragias

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Cuadro clínico

• Niños asintomáticos-faringoamigdalitis leves
• Mayores FOD - inespecíficos
• Clínica adolescentes y adultos jóvenes (75)
• Fiebre alta, 2 semanas...más prolongada
• Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)
• - odinofagia (puede ser severa)
• Adenopatías (90)
• Hepatomegalia (15)
• Esplenomegalia (50)
• Rash (5 100 si ampi o amoxicilina)
• Infrecuentes neumonía, neutropenia o
  plaquetopenia y rotura del bazo

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SÍNTOMAS
M.INFE.
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Faringoamigdalitis
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adenopatías
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Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico
• Leucocitosis leve - neutropenia
  relativa linfocito-monocitosis (30-90 de
  linfocitos atípicos- similares a linfoblastos)
• Prueba de Paul-Bunnell detecta de forma
  rápida y sencilla la presencia de Acs.
  heterófilos
• Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la
  presencia de Ac específicos frente a antígeno
  de la cápside o del núcleo viral

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Linfomonocitosis
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Diagnóstico

• Acs. IgM indican infección actual
• Acs. IgG persisten mucho tiempo-no indican
  infección activa
• No útil cultivar virus en c. epiteliales o
  linfocitos B ni PCR para detectar genoma vírico
  (se detectan en sanos portadores)
• Plaquetopenia leve-moderada
• Elevación de transaminasas (2-3 semanas)
• Elevación de triglicéridos, FR , ANAs .
  Crioglobulinas, Acs. antiPQ

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Diagnóstico diferencial

• La causa más común de síndrome mononucleósico con
  Paul-Bunnell - es la infección por
  citomegalovirus
• (astenia y fiebre y menos faringitis y menos
  linfocitosis atípica)
• 2. Amigdalitis estreptocócica (adenopatías
  submandibulares y no esplenomegalia
• 3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus
  hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola
• 4. Síndrome fatiga crónica

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Complicaciones

• No son frecuentes y el curso suele ser benigno
• Anemia hemolítica autoinmune (Acs.
  crioaglutinina clase IgM)
• Plaquetopenia severa anemia aplásica
• Infecciones oportunistas por la neutropenia
• Rotura esplénica (2ª-3ª semana, tras ejercicio,
  dolor abdominal intenso, neutrofilia)
• Meningoencefalitis síndrome Guillain-Barré,
  síndrome Reye, parálisis facial periférica,
  neuritis óptica, mielitis transversa
• Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictérica
• Enf. Duncan s. linfoproliferativo ligado
  cromosoma X h. recesiva curso fatal

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rotura bazo
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Tratamiento

• SINTOMÁTICO
• AAS o paracetamol
• Antibiótico (no ampi-amoxi) si estreptococia
  asociada
• No corticoides (efectos 2 largo plazo...?) salvo
  si anemia o trombopenia grave, miocarditis o
  crompomiso vías altas
• No útil aciclovir
• Prevenir contagio inmunodeprimidos- trasplantados

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Futuro

• infusión linfocitos T citotóxicos específicos
  para prevenir s- linfoproliferativo en personas
  riesgo
• Vacunas efectivas en animales

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INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS

• Pertenece a la familia herpes
• Citopatología células grandes
• Muy largos períodos de latencia
• Reactivación si inmunosupresión (Tx)
• No evidencia relación con Cáncer
• 80 españoles contacto

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Epidemiología

• Se produce el contagio tras contacto con sangre,
  orina, saliva, semen, leche materna, secrec.
  cervix

• Infección congénita - perinatal
• En niños
• Asintomática - Subclínica
• Adultos sanos M.Inf. similar
• Trasplantados
• Inmunodeprimidos SIDA

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Cuadro clínico en adultos

• INMUNOCOMPETENTE
• asintomático o
• s. Mononucleósico (la gt frecuente tras neonato)
• similar a mononucleosis infecciosa,lt
  faringoamigdalitis y adenopatías. autolimitada a
  veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD.
  Raras complicaciones, similares a la M.I.
• INMUNODEPRIMIDOS
• colitis, hepatitis, neumonía, úlceras
  digestivas, retinitis, rechazo. (1-6 m.
  Postrasplante)

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Neumonía
Retinitis
Úlcera digestiva
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neumonía intersticial- CMV
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Diagnóstico

• Primoinfección
• Dx Acs. tipo IgM (tras 4 s. primoinfección)
• Acs. IgG (persisten muchos años)
• Reinfección muchas limitaciones
• en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM
• en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG.
• Actualmente la técnica dx. mejor es la detección
  del Ag del virus pp65, en leucocitos de sangre y
  PCR del DNA viral en sangre o LCR (si hay
  afectación del SNC )

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Tratamiento

• GANCICLOVIR oral intravenoso intravítreo
  inmunoglobulina en neumonías de trasplantados
  intolerancia digestiva neutropenias
• VALGANCICLOVIR retinitis (similar a
  ganciclovireficacia-efectos2º)
• FOSCARNET parecida eficacia, pero menor
  experiencia y más tóxico.
• CIDOFOVIR ivlt experiencia nefrotóxico

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Profilaxis

• Utlización de órganos y productos sanguíneos de
  donantes seronegativos en receptores
  seronegativos
• - Inmunización pasiva con inumnoglobulinas en
  trasplantados
• Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de órganos
  sólidos ó médula ósea.
• Vacunas en estudio (no disponibles)

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HERPESVIRUS HUMANO 6

• Se ha vinculado al exantema súbito, que consiste
  en una elevación brusca de la temperatura, hasta
  40º, de 2-4 días, seguida de un descenso rápido
  que coincide con la aparición de un exantema
  maculopapular que persiste 1 ó 2 días. Aparece
  entre los 6 meses y los 3 años y es cultivable.

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TOXOPLASMOSIS

• Infección producida por T. Gondii
• (protozoo intracelular)
• adquirida postnatal generalmente, suele ser
  subclínica Y SI aparecen síntomas es muchos años
  después
• Enfermedad en humanos y otros animales
  (gato, ternera, cerdo...)

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Ciclo

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Quistes y Bradizoitos
bradizoitos en quiste y libres (flechas)
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Transmisión a humanos

• Oral ingestión de carne de cerdo, cordero y
  ternera o de vegetales, contaminados con
  ooquistes o bradizoitos.
• Transplacentaria
• Trasplante de tejidos
• transfusiones de sangre-leucocitos
• Inoculación accidental laboratorio

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Transmisión oral

• se ingieren los ooquistes al comer carne no bien
  cocinada cerdo (30 contaminados con quistes)-
  cordero (20)
• se destruyen por las enzimas digestivas y
• se liberan taquizoitos, que se diseminan vía
  HEMATÓGENA o LINFÁTICA y llegan a
• SNC y músculos (incluido corazón)

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Transplacentaria

• Se produce cuando la madre sufre una diseminación
  hematógena durante el embarazo por primoinfección
  o reactivación
• La transmisión es más frecuente en tercer
  trimestre pero menos grave y mucho más grave en
  primer trimestre pero menos frecuente
• Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia,
  coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso
  psicomotor, infecciones tardías en edad adulta

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Cuadros clínicos

• 1) Toxoplasmosis adquirida en
  inmunocompetentes
• 2) Coriorretinitis
• 3) Toxoplasmosis congénita
• 4) Toxoplasmosis en inmunodeprimidos

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Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes

• Solo aparecen síntomas en un 10-20 de los
  humanos infectados se suele autolimitar en 1
  mes, durando 12 m. a veces
• ADENOPATÍAS
• SÍNDROME GENERAL FEBRIL
• RASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR
• Excepcionalmente encefalitis, retinitis,
  hepatitis, neumonía, miocarditis.
• Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT
• Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH

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Adenopatías

Principalmente cervicales y supraclaviculares
1-3 cm Indoloras no supuran
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Rash maculopapular

respeta palmas y plantas
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Coriorretinitis
Generalmente por infección congénita, no tras
inf. aguda

RN bilateral ADULTOS unilateral
Visión borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE
OJO
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Toxoplasmosis en inmunodeprimidos

• Receptores de Tx de médula ósea
• Receptores de Tx de órganos sólidos (donantes
  seropositivos y receptores -)
• Infección por VIH
• Encefalitis focal, Coriorretinitis,
  Infección diseminada

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Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico
• Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que se elevan
  4 veces en 1-2 s. y persisten altos 6- 8 s.
  Residuales tiempo.
• Aislamiento por cultivo del microorganismo en
  sangre o fluidos (más complejo)
• Identificación de taquizoitos o quistes
• Detección por PCR de material antigénico en
  sangre, l. amniótico o tejidos

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Dx en Inmunocomprometidos

• Presencia de Acs. IgG. IgM generalmente no se
  demuestran
• TAC y principalmente RNM para las lesiones de
  toxoplasmosis cerebral. En estudio SPECT
• F Ojo retinitis características

Acs. IgG en toxoplasmosis ocular es generalmente
congénita!
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Tratamiento

• Inmunocompetentes no se suele hacer
  tratamiento, salvo cuadros clínicos severos.
• Coriorretinitis tratar siempre al menos 1 mes
  añadir corticoides en caso de lesiones cercanas
  a mácula o nervio óptico

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Fármacos

• ELECCIÓN
• sulfadiazina pirimetamina
• (ambos son antifólicos y se complementan)
• se puede asociar ácido folínico para evitar
  su efecto sobre las células humanas
• ALTERNATIVAS
• espiramicina en embarazadas
• Clindamicina pirimetamina
• cotrimoxazol en encefalitis

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Prevención

• cocción 60º alimentos destruye quistes
• congelación 20º
• evitar donantes seropositivos a receptores
  seronegativos !

47

• www.hospitalvirgendelasnieves.org/profesionales/s
  erviciosmedicos/medicinainterna.htm