Title: Sesin Bibliogrfica 2586 La aplicacin de un test para estratificar el riesgo permitira reducir la pro
1Sesión Bibliográfica 2586 La aplicación de un
test para estratificar el riesgo permitiría
reducir la proporción de AVC extrahospitalarios,
tras un episodio transitorio reciente, desde un
85 hasta un 9Johnston SC, Rothwell PM,
Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein
AL, et al. Validation and refinement of scores to
predict very early stroke risk after transient
ischaemic attack. Lancet 2007 369 283-292.
Revisado por Ana Mª Costa Alcaraz
(anamc_at_ono.com)Grupo EINA/PV
2- ANTECEDENTES
- La incidencia de los accidentes
cerebrovasculares transitorios (AVCT) es
aproximadamente igual a la del infarto cerebral
isquémico. Algunos de los pacientes que sufren un
ACVT persisten inestables, presentando accidente
vascular cerebral (AVC) a los 90 días en una
proporción que oscila entre el 4 y el 20 (1).
Las recientes guías de práctica no plantean
criterios definidos de ingreso hospitalario (2).
Los dos índices pronósticos que se manejan
(California y ABCD) no predicen el riesgo
inmediato (48 h) de progresión a AVC y no han
sido suficientemente validados.
3- PREGUNTA CLÍNICA
- Es posible predecir el riesgo a corto plazo de
accidente vascular cerebral tras uno transitorio?
4- POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
- Personas de ambos sexos, residentes en la
bahía de San Francisco en California del Norte
(EE.UU.) y la del condado de Oxford (Reino Unido).
5- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
- Estudio de cohortes. Las cohortes estaban
formadas por dos subgrupos de población,
representativos de la población de origen. El
grupo de San Francisco (n 1.707) fue seguido
entre marzo de 1997 y febrero de 1998, y el de
Oxford (n 209) entre enero de 1981 y diciembre
de 1986. En cada uno de los grupos se evaluó el
riesgo de AVC tras un AVCT inicial. En el grupo
de California, los predictores potenciales se
obtuvieron por revisión de los datos recogidos
por el médico que les trató inicialmente y se
hizo un seguimiento de episodios posteriores en
todos los hospitales.
6- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
- En la cohorte de Oxford un neurólogo valoró a
los pacientes poco después del AVCT y el
seguimiento se realizó por entrevista a los 1, 6,
12 y 24 meses. Aquellos con un posible episodio
de AVC fueron reevaluados por un neurólogo. Los
factores pronósticos medidos se evaluaron en
cuatro grupos de validación usando los mismos
métodos que en las cohortes de derivación.
7- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
- Se unificaron criterios para diagnosticar AVC
(3), y su diagnóstico fue revisado por un
neurólogo. Se midió la capacidad predictora de
los tests California y ABCD y, por análisis
multivariante, se elaboró uno nuevo con mejor
capacidad predictora de AVC a los 2 días del AVCT
en las cohortes de derivación.
8- EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
- Incidencia de AVC tras un AVCT. Tipo de AVC
(isquémico, hemorrágico). Capacidad predictora de
riesgo AVC de los distintos tests, a los 2, 7 y
90 días.
9- RESULTADOS PRINCIPALES
- Se estudió un total de 4.809 casos de AVCT en
California y Oxford, divididos en 6 subgrupos
(dos cohortes de derivación y cuatro de
validación). La incidencia de AVC (isquémica en
el 98,9 de los casos) tras el AVCT fue de 9,2 a
los 90 días, 7,5 a los 30 días, 5,5 a los 7
días y 3,5 a los 2 días. El 85 de los AVC a los
2 días tuvo lugar en pacientes que no habían sido
ingresados en el hospital.
10- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- No se encontraron diferencias significativas
entre la capacidad de predicción del test
California y el ABCD (estadístico C 0,60-0,79
frente a 0,62-0,81). El nuevo índice predictor
(ABCD2) presentó puntuaciones mejores aunque sin
alcanzar significación estadística (estadístico C
0,62-0,83). - De haber ingresado a los pacientes de alto y
moderado riesgo, según la puntuación del ABCD2,
sólo un 9 de los AVC se habrían producido en
pacientes no hospitalizados.
11- CONFLICTOS DE INTERÉS
- Se declara que no hay ninguno.
12- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
- Conclusión
- Ante un AVCT es posible, mediante un test de
valoración de riesgo, seleccionar a los pacientes
con riesgo moderado o alto de progresión a AVC y,
por tanto, susceptibles de hospitalización. El
test ABCD2 ha demostrado ser algo mejor predictor
que los anteriores, aunque sin llegar a alcanzar
significación estadística.
13- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- Los tests ABCD y California son buenos
predictores del riesgo de AVC a los 7 y 90 días
tras un primer episodio de AVCT en poblaciones
heterogéneas e independientemente del ámbito de
atención (urgencias de hospital o
extrahospitalario). El test ABCD2 incluyó como
nuevo factor de riesgo la diabetes y mostró ser
mejor predictor, especialmente a corto plazo.
14- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- Test ABCD2
Puntuación bajo riesgo de 0 a 3 (ítems con sí)
moderado de 4 a 5 alto 7.
15- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- La utilización de este test ante cualquier
paciente que presente un AVCT permite
estratificar según el riesgo y, por tanto, es un
instrumento objetivo de ayuda a la decisión de
practicar análisis, radioimagen y/o derivación a
la consulta especializada con mayor o menor
urgencia.
16- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- En esta investigación los AVC subsiguientes
fueron, en casi un 99, isquémicos. Respecto a
los criterios de tratamiento, una reciente
revisión de eventos isquémicos sigue considerando
la anticoagulación oral como tratamiento de
elección, a largo plazo o, en casos de
contraindicación, el acetilsalicílico. Es preciso
seguir investigando en el caso de jóvenes con
defecto del septo interatrial (4).
17- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- 1.Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S.
Short-term prognosis after emergency-department
diagnosis of transient ischemic attack. JAMA.
20002842901-06. - 2.Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et
al. National Stroke Association guidelines for
the management of transient ischemic attacks. Ann
Neurol. 200660301-13.
18- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
- 3.WHO MONICA Project Principal Investigators.
The World Health Organization MONICA Project
(monitoring trends and determinants in
cardiovascular disease) a major international
collaboration. J Clin Epidemiol. 198841105-14. - 4.McCabe DJ, Rakhit RD. Antithrombotic and
interventional treatment options in cardioembolic
transient ischaemic attack and ischaemic stroke.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 200778(1)14-24.