ONCOLOGIA CANCER CERVICOUTERINO

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Title: ONCOLOGIA CANCER CERVICOUTERINO

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Pa ses latinoamericanos 1 de cada 1000 de 35 a 55 a os padece CACU ... La uni n entre el endocervix y ectocervix es un sitio de continuos cambios metaplasicos. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: ONCOLOGIA CANCER CERVICOUTERINO

1
ONCOLOGIA CANCER CERVICOUTERINO

MPSS. SERGIO HERNANDEZ LOPEZ

2
Es el crecimiento descontrolado de células
anormales en el recubrimiento del cuello de la
matriz
3
EPIDEMIOLOGIA

Es un problema de salud pública.
Primera causa de muerte por cáncer en mujeres.
Cada dos horas muere una persona por esta causa.

Países latinoamericanos 1 de cada 1000 de 35 a 55
años padece CACU
Predominio 4ta década de la vida
CACU in situ mas común entre los 30-39 años
Microinvasor e invasor mas común en la sexta
década de la vida

La mayoría de los ocurre entre los 25 y los 54
años.
Existiendo una alta proporción entre los 30 y los
49 años.
se concentra un 49.4 del total

6
MORBILIDAD POR CÁNCER CÉRVICO UTERINO EN
MÉXICO 1990 - 2001
Fuente DGE/SSA Registro Histopatológico de
Neoplasias en México 2001.
7
Factores de Riesgo

1er. Parto antes de 16 años
Parto antes del 1er. año de vida sexual activa
Multíparas
Disminución en la ingesta de folatos
4 veces mayor en parejas de campesinos.

Factor causal mas importante
Virus del papiloma humano (HPV).
Existen 70 y cerca de 20 infectan al cervix
uterino.

9
.

VPH afecta células epiteliales parabasales de
la zona de transformación
expresan oncoproteínas E6 y E7 e inactivan p53 y
PRB
95 tumores cancerosos del cuello

Alto riesgo
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 y 58
Relacionada con el oncogen c-myc
16 mas relacionado con Ca. Celulas escamosas
18 mas relacionado con Adenocarcinoma
Bajo riesgo
6 11 42 43 44.

La proteína E6 al unirse a p53 acelera su
degradación por la vía de la ubicuitina.
La proteína E7 al unirse a la proteína Rb
interfiere con su actividad transcripcional.
Activación del proceso carcinógeno

12
ANATOMIA PATOLOGICA

La unión entre el endocervix y ectocervix es un
sitio de continuos cambios metaplasicos.

Este cambio es más activo en
Pubertad.
Embarazo.
Decae durante la menopausia.

La mayoría de los carcinomas cervicales invasivos
se originan de cambios epiteliales.
Estos precursores son conocidos como
NIC

El examen citológico puede detectar el NIC mucho
antes de que se encuentre una lesión visible.
La gravedad y extensión de la atipia se gradúa
NIC I Displasia leve.
NIC II Displasia moderada.
NIC III Displasia grave y carcinoma in situ.

16
(No Transcript)
17

Una vez que el tumor ha roto la membrana basal
podría penetrar en el estroma cervical.
Los tumores invasivos pueden desarrollar
Crecimiento exofiticos.
Lesiones endocervicales.

18

Lesiones Intraepiteliales

Displasia Leve (CIN1)
Células atípicas de tipo superficial e
intermedio.
Nucleolos con ligero aumento de tamaño e
hipercromatismo.
Cromatina regular y la membrana nuclear
ligeramente irregular sin cambios de grosor.
Binucleaciones y multinucleaciones.
Citoplasma eosinofilo queratinizado y
polimorfismos celulares.

19
Lesiones Intraepiteliales

Displasia Moderada (CIN2)
Alteraciones ligeramente más intensas
Células intermedias más pequeñas
Células parabasales afectadas

20
Lesiones Intraepiteliales

Displasia Grave (CIN3)
Engloba las lesiones anteriores
Células parabasales predominantes
Núcleo grande
Cromatina con numerosos cromatocentros unidos por
bandas finas
Carencia de nucleolo
Membrana nuclear irregular

21
Carcinoma Microinvasivo

Células más maduras que el carcinoma
intraepitelial
Citoplasma amplio
Núcleos mayores
Anisocariosis intensa
Aparecen muchos nucleolos
Células agrupadas en sincitios

22
Carcinoma Invasivo

Carcinoma epidermoide queratinizante
Polimorfismo nuclear
Multinucleaciones
Picnosis y cariorrexis
Queratinización citoplasmática
Descamación aislada
Núcleos malignos
La lesión crece hacia vagina y la infiltra

23
Carcinoma Invasivo

Carcinoma epidermoide No queratinizante de
células grandes
Diatesis tumoral marcada
Descamación en sincitios o aislada
Grandes núcleos irregulares
Cromatina en grumos
Multinucleolos

24
Carcinoma Invasivo

Carcinoma epidermoide No queratinizante de
células pequeñas
Células monomórficas
Céulas pequeñas ovoides ovaladas o redondeadas
Hipercromatismo
Nucleolos infrecuentes
Descamación en sincitios

25
Adenocarcinoma

Descamación en grupos
Glanduliforme o papiliforme
Conserva aspecto cilíndrico
Núcleos en la periferia
Nucleolos redondeados multiples eosinofilos y
de gran tamaño
Adoptan forma de media luna cuando existen
grandes vacuolas citoplásmaticas

26
(No Transcript)
27
Epitelio cilíndrico
Metaplasia temprana
Metaplasia atípica
Metaplasia fisiológica
Zona normal de transformación
Zona anormal de transformación
Respuesta genética adecuada
Respuesta genética inadecuada
Epitelio plano bien diferenciado
Detención
Displasia
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
28
Bethesda
Displasia
Papanicolaou
OMS
CIN
Normal Atípia inflamatoria Atípia
escamosa HPV atípia Displasia mediana Displasia
moderada Displasia severa Carcinoma in
situ Carcinoma Invasivo
Clase I Clase II Clase IIR Clase III Clase
IV Clase V
CIN 1 CIN 2 CIN 3
Normal Atipia Displasia leve Displasia
moderada Displasia grave Carcinoma in
situ Carcinoma invasor
Dentro de limites normales Infección (org.
específico) Cambios reactivos y
reparativos Anormalidades de células
escamosas Células escamosas atípicas de
significado indeterminado Lesión Escamosa
Intraepitelial de bajo grado Lesión Escamosa
Intraepitelial de alto grado Carcinoma Invasivo
29
CUADRO CLINICO

Sangrado postcoital
Postmenopausico
Pérdida vaginal maloliente
Mayor frecuencia cuando afectan exocervix.

30
.

Lumbalgia
Edema MI
Hematuria
Perdida de peso
Mareo
Dolor infiltra plexo lumbosacro

Tríada de invasión a pared pelvica
Ciatalgia
Edema de miembros inferiores
Hidronefrosis

32
(No Transcript)
33
Diagnostico

Historia clínica
Examen físico.
-examen bimanual.
-inspección con espejo vaginal
-toma de citología cervicovaginal
Biopsia a toda anormalidad visible.

La exploración física nos revela
Ulcera a la palpación
Lesiones exofiticas.
Lesiones en barril.

35
Palpación
36
Especulo Vaginal
37

Biopsia en sacabocado por colposcopia
Exéresis
Escisión láser
asa diatérmica
Conización
Histerectomía.
Embarazada (cuneiforme)

38
PAPANICOLAOU

Esta prueba consiste en extraer una muestra de
células normalmente del cérvix uterino.
examinarla en el laboratorio para determinar la
presencia y extensión de células anormales.

Tendencia a la formación de grandes masas
celulares en lugar de cordones
Células y/o núcleos mas pequeños y menos teñidos.
Pleomorfismo aumentado perdida del aspecto
redondo
Prolongación hacia el citoplasma en ocasiones
queratinizado

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
COLPOSCOPIA

Técnica para estudiar el cérvix o cuello del
útero mediante la visión.
Para examinar las células cervicales más
detalladamente con aparatos de aumento
especiales.

44
(No Transcript)
45

Este estudio va a evaluar
El color de la lesión.
Patrón de los capilares.
Contorno de la superficie.

46
Belinson J.L. Pretorius R.G. Zhang W.H. Wu
L.Y. Qiao Y.L. Elson P. (2001) Cervical
cancer screening by simple visual inspection
after acetic acid. Obstet. Gynecol. 98 441-444.
47

Prueba de Schiller
El epitelio canceroso no contiene glucogeno
No toma el yodo como el epitelio normal del
cuello
Se utiliza tinción de yodo de Gram o Lugol
El epitelio normal de tiñe de color caoba
Las zonas cancerosas quedan sin teñir y bien
delimitadas

Conización cervical
Diagnóstico de carcinoma in situ
Excluye diagnóstico de cancer invasivo
Existencia de carcinomas multicéntricos
Estudio completo del canal cervical y la unión
escamocolumnar

Complicaciones de la Conización
Hemorragía
Estenosis cervical
Perforación

Biopsia Simple
De los límites de toda lesión sospechosa
Evitar material necrótico que pueda alterar el
resultado

Raspado o Legrado Endocervical
En zonas no visibles en colposcopia convencional
Evita la conización
Indicado en sospecha de neoplasia endocervical
Legra de pequeñas dimensiones o cureta de Busberg

Biopsia Amplia en Cuña y Biopsia Anular
Obtención de un amplio sector anular del epitelio
de revestimiento del cervix
Obtención del anillo completo alrededor del ostio
cervical externo

53
(No Transcript)
54
Estudios complementarios

BH.
QS.
EGO.
Urocultivo.
Radiografía de tórax.
PFH.

Urografía.
Cistoscopia.
Rectosigmoidoscopia.
Evaluación cardiovascular.
Estudio coproscopico.
Legrado endocervical fraccionado.

56
TNM
FIGO
Descripción
Tx -- El tumor no puede ser valorado T0 -- Sin
signos de tumor primario Tis -- Carcinoma in
situ T1 I Carcinoma cervical limitado al
útero T1a IA Ca. Infiltrante preclinico
(microscópico) T1a1 IAI Mínima infiltración
microscópica del estroma T1a2 IA2 Ca. nfiltrante
de lt5 mm espitelial y lt7 mm en su propagación
horizontal T1b IB Tumor no mayor que
T1a2 T2 II Ca. propagado más allá del útero pero
no a la pared pélvica ni al tercio inferior de
la vagina T2a IIA Tumor sin infiltración
parametrial T2b IIB Tumor con afectación
parametrial T3 III Ca. extendido a la pared
pélvica y\o tercio inferior de la vagina y\o
produce hidronefrosis o riñón no
funcionante T3a IIIA Ca. extendido al tercio
inferior de la vagina pero no a la pared
pélvica T3b IIIB Ca. extendido a la pared pélvica
y causa o no hidronefrosis o riñón no
funcionante T4 IVA Ca. Infiltra la mucosa de
la vejiga o del recto y\o se extiende más allá de
la verdadera pelvis M1 IVB Metástasis a
distancia La presencia de edema ampollar no
proporciona pruebas suficientes para clasificar a
un tumor como T4
57
Ganglios Linfáticos Regionales Nx Los ganglios
linfáticos regionales no pueden valorarse N0 Sin
metástasis a los ganglios linfáticos
regionales N1 Metástasis a los ganglios
linfáticos regionales Metástasis Mx La
metástasis a distancia no puede valorarse M0 Sin
metástasis a distancia M1 IVB Metástasis a
distancia
58
Agrupamiento por estadios AJCC\UICC T N M Estad
io 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1a N0 M0 Estadio
IB T1b N0 M0 Estadio IIA T2a N0 M0 Estadio
IIB T2b N0 M0 Estadio IIIA T3a N0 M0 Estadio
IIIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b
Cualquier N M0 Estadio IVA T4 Cualquier
N M0 Estadio IVB cualquier T Cualquier N M10
59
Estadificación Gráfica
60
Estadificación Gráfica
61

Principios Generales
El principal tratamiento es la Cirugía
Asociado o no a Radioterapia
El tratamiendo lo determina el estadio de la
enfermedad
Tratamiento individualizado

62
Criocirugía.
63

Criocoagulación
Se espera curación en 4 a 8 semanas
Reepitelización en 6 a 12 semanas
Crioterapia fallida
Citología de CIN
Pasadas 4 semanas biopsia de CIN
Histerectomia o conización mostrando CIN
Si la segunda criocoagulación antes de 4 meses no
se condisera fallo el éxito es del 98

Láser de CO2
Destruye de 5 a 7 mm
No requiere analgesia o anestesia
Curación del 82 al 90
La recidiva depende de la habilidad del operador
Fallo en terapia con láser
Insuficiente profundidad en la destrucción
Insuficiente margen de seguridad

65
TX micro invasor I A IConizaciónhisterectomí
aMargen Quirúrgico
Negativosseguimiento
Positivo para tumornueva conizacion
66
I A 2Conizacion TratamientoLinf
pélvicahisterectomiaMargen Quirurgico
Negativoganglios pelvicosNegativo
Positivoseguimiento
Histerectomia
traquelectomia vaginal radical
ses
Positivonueva conizacion
67
Conización.
68

Histerectomía Radical
Utero
Tercio superior de la vagina
Todos los ligamentos uterosacros y uterovesicales
Los dos parametrios
Disección de ganglios pelvianos
Cadena ureteral
Cadena obturador
Cadena hipogastrica
Cadena iliaca

Histerectomía Ampliada
Clase II (Radical Modificada)
Mitad medial de los ligamentos cardinales
Mitad medial de los ligamentos uterosacros
Tercio superior de la vagina
Indicaciones
Ca. Invasores con invasión mayor del estroma
Pequeñas recidivas posirradiación limitadas al
cuello uterino

Histerectomía Ampliada
Clase III
Ligamentos cardinales
Ligamentos uterosacros
Tercio superior de la vagina
Indicaciones
Lesiones en Estadio Ib y IIa

Histerectomía Ampliada
Clase IV
Todo el tejido periureteral
Arteria vesical superior
Tres cuartos de la vagina
Indicaciones
Recidivas centrales anteriores cuando la
conservación de la vejiga es posible

Histerectomía Ampliada
Clase V
Ureter distal
Vejiga
Indicaciones
Carcinoma recidivante central con compromiso de
porciones del ureter distal o de la vejiga

Exenteración Pélvica
Utero
Vagina
Cervix
Trompas de falopio
Ovarios
Vejiga
Recto
Indicaciones
Opción si tras la radioterapia sufren una
recidiva central en la pelvis

Externa
Historia
Se inició en 1903 en New York por Margaret
Cleaves
El éxito depende de
Mayor sensibilidad a la radiación ionizante de
células cancerosas
Mayor recuperación posirradiación del tejido
normal
Estado general razonablemente bueno
Máximo éxito
Buena circulación
Adecuada oxigenación celular

Indicaciones
Es el tratamiento principal en todos los Estadios
La combinación de radioterapia externa y
radioterapia intracavitaria es útil en la mayoria
de los Estadios
Complicaciones
Secuelas gastrointestinales en los primeros dos
años
Secuelas del tracto urinario tres a cuatro años
después
Combinada con cirugía es un daño potencial a
ureteres y vejiga
Obstrucción estenosis y fibrosis del Intestino
Delgado
Fístulas recto-vaginales y vesico-vaginales

76
Estadio
Pelvis total (rads)
Cirugía
Braquiterapia
Ia1 microinvasor Ia2 oculto Ib IIa IIb IIIa IIIb
IVa IVb
2000 (2000 parametrial) 4000 4000 4000-5000 5000-6
000 5000-6000 5000-6000 6000 500-100 pulsos 2-4
veces separadas Por 1 semana
8000 (2 aplicaciones) 6000 (2 aplicaciones) 6000
(2 aplicaciones) 5000-6000 (2 aplicaciones) 2000-3
000 y\o implante intersticial 4000 (1
aplicación) 5000 (2 aplicaciones) 4000 (1
aplicación) 5000 (2 aplicaciones) paliativo
Histerectomía radical y linfadenectomía pelviana
bilateral Exenteración pelviana por
persistencia del tumor
77

Indicación
Debe ser administrada en conjunto con
radioterapia en
Pacientes en Estadios Ib a Iva
Pacientes con recidiva tras la cirugía y\o
radioterapia
Pacientes con ganglios para-aórticos positivos
Fármacos indicados en Ca.Cu
Cisplatino es el agente más utilizado
5-fluorouracilo es también usado frecuentemente
Ifosfamida y Paclitaxel también tienen actividad
significativa
Irinotecan y Bleomicina también son utilizados

Indicación
Debe ser administrada en conjunto con
radioterapia en
Pacientes en Estadios Ib a Iva
Pacientes con recidiva tras la cirugía y\o
radioterapia
Pacientes con ganglios para-aórticos positivos
Fármacos indicados en Ca.Cu
Cisplatino es el agente más utilizado
5-fluorouracilo es también usado frecuentemente
Ifosfamida y Paclitaxel también tienen actividad
significativa
Irinotecan y Bleomicina también son utilizados

Paclitaxel
Mecanismo de acción
Polimerización de la tubulina y estabilización de
los microtúbulos
Dosificación
175 mg/m2 IV en 3 h por 3 semanas
Alternativamente 135 mg/m2 IV en 24 por 3
semanas
Toxicidad
Mielosupresión neutropenia leucopenia y
trombocitopenia
Artralgia mialgia
Arritmias cardiacas

Irinotecan
Mecanismo de acción
Inhibidor de la topoisomerasa 1
Toxicidad
Síndrome colinérgico precoz

Bleomicina
Mecanismo de acción
Se liga a DNA a través de su péptido amino
terminal y el complejo activado genera radicales
libres que se encargan de la rotura de la cadena
de DNA
Dosificación
10 a 20 U/m2 IV 2 veces por semana
Toxicidad
Fibrosis pulmonar
hiperpigmentación

Neoplasia Intraepitelial Cervical 3
Incluye la displasia grave y carcinoma in situ
Tratamiento estándar conización cervical
Técnicas de destrucción local
Indicaciones
Lesión enteramente visible con colposcopia
Legrado endocervical
Unión escamocilindríca visible
Sin sospecha citológica ni colposcópica de lesión
invasiva
Cuando hay lesión endocervical y se desea
preservar la fertilidad

Histerectomia abdominal o vaginal
Mujeres que no desean tener más hijos
Márgenes del cono de biopsia afectados por el
tumor
Existencia de patología uterina asociada
Radioterapia Intracavitaria
Cuando la cirugía esta contraindicada

Estadio Ia
Tratamiento de elección Histerectomía
Conización
Cuando la cirugía esta contraindicada
radioterapia intracavitaria
Estadio Ia2
Si la lesión es menor de 3 mm y no hay
infiltración linfovascular
Histerectomia total extrafascial
Si la lesión es mayor de 3 mm o hay invasión
linfovascular
Se trata como Estadio Ib

Estadio Ib y IIa
Tratamiento de elección Histerectomía radical
linfadenectomía
Radioterapia radical
Radioterapia externa indicada en
Pacientes con ganglios positivos
Invasión del parametrio
Invasión profunda del estroma
Tumor mayor de 4 cm

Estadio IIb III y IVa
Tratamiento de elección Radioterapia
Casos excepcionales de estadío IVa excenteración
pélvica
Estadio IVb
Radioterapia y\o Quimioterapia paliativa

87
(No Transcript)
88

El tratamiento depende de
Estadio de la enfermedad
Duración del embarazo
Creencias religiosas de la paciente y de la
familia
Deseo de conservar el hijo
Deseo de conservar la fertilidad
Experiencia del médico
De la complicación médica en sí

Estadios I y II tempranos
Histerectomia radical en cualquier trimestre
Si se desea conservar el embarazo esperar varias
semanas hasta la viabilidad del feto
Primer y Segundo trimestre
Se aconseja interrupción del embarazo