ONCOLOGIA CANCER CERVICOUTERINO

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ONCOLOGIA CANCER CERVICOUTERINO

• MPSS. SERGIO HERNANDEZ LOPEZ

2
Es el crecimiento descontrolado de células
anormales en el recubrimiento del cuello de la
matriz
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EPIDEMIOLOGIA

• Es un problema de salud pública.
• Primera causa de muerte por cáncer en mujeres.
• Cada dos horas muere una persona por esta causa.

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• Países latinoamericanos 1 de cada 1000 de 35 a 55
  años padece CACU
• Predominio 4ta década de la vida
• CACU in situ mas común entre los 30-39 años
• Microinvasor e invasor mas común en la sexta
  década de la vida

5

• La mayoría de los ocurre entre los 25 y los 54
  años.
• Existiendo una alta proporción entre los 30 y los
  49 años.
• se concentra un 49.4 del total

6
MORBILIDAD POR CÁNCER CÉRVICO UTERINO EN
MÉXICO 1990 - 2001
Fuente DGE/SSA Registro Histopatológico de
Neoplasias en México 2001.
7
Factores de Riesgo

• 1er. Parto antes de 16 años
• Parto antes del 1er. año de vida sexual activa
• Multíparas
• Disminución en la ingesta de folatos
• 4 veces mayor en parejas de campesinos.

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• Factor causal mas importante
• Virus del papiloma humano (HPV).
• Existen 70 y cerca de 20 infectan al cervix
  uterino.

9
.

• VPH afecta células epiteliales parabasales de
  la zona de transformación
• expresan oncoproteínas E6 y E7 e inactivan p53 y
  PRB
• 95 tumores cancerosos del cuello

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• Alto riesgo
• 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, y 58
• Relacionada con el oncogen c-myc
• 16 mas relacionado con Ca. Celulas escamosas
• 18 mas relacionado con Adenocarcinoma
• Bajo riesgo
• 6, 11, 42, 43, 44.

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• La proteína E6 al unirse a p53 acelera su
  degradación por la vía de la ubicuitina.
• La proteína E7 al unirse a la proteína Rb
  interfiere con su actividad transcripcional.
• Activación del proceso carcinógeno

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ANATOMIA PATOLOGICA

• La unión entre el endocervix y ectocervix es un
  sitio de continuos cambios metaplasicos.

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• Este cambio es más activo en
• Pubertad.
• Embarazo.
• Decae durante la menopausia.

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• La mayoría de los carcinomas cervicales invasivos
  se originan de cambios epiteliales.
• Estos precursores son conocidos como
• NIC

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• El examen citológico puede detectar el NIC, mucho
  antes de que se encuentre una lesión visible.
• La gravedad y extensión de la atipia se gradúa
• NIC I Displasia leve.
• NIC II Displasia moderada.
• NIC III Displasia grave y carcinoma in situ.

16
(No Transcript)
17

• Una vez que el tumor ha roto la membrana basal,
  podría penetrar en el estroma cervical.
• Los tumores invasivos pueden desarrollar
• Crecimiento exofiticos.
• Lesiones endocervicales.

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Lesiones Intraepiteliales

• Displasia Leve (CIN1)
• Células atípicas de tipo superficial e
  intermedio.
• Nucleolos con ligero aumento de tamaño e
  hipercromatismo.
• Cromatina regular y la membrana nuclear
  ligeramente irregular sin cambios de grosor.
• Binucleaciones y multinucleaciones.
• Citoplasma eosinofilo, queratinizado y
  polimorfismos celulares.

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Lesiones Intraepiteliales

• Displasia Moderada (CIN2)
• Alteraciones ligeramente más intensas
• Células intermedias más pequeñas
• Células parabasales afectadas

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Lesiones Intraepiteliales

• Displasia Grave (CIN3)
• Engloba las lesiones anteriores
• Células parabasales predominantes
• Núcleo grande
• Cromatina con numerosos cromatocentros unidos por
  bandas finas
• Carencia de nucleolo
• Membrana nuclear irregular

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Carcinoma Microinvasivo

• Células más maduras que el carcinoma
  intraepitelial
• Citoplasma amplio
• Núcleos mayores
• Anisocariosis intensa
• Aparecen muchos nucleolos
• Células agrupadas en sincitios

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Carcinoma Invasivo

• Carcinoma epidermoide queratinizante
• Polimorfismo nuclear
• Multinucleaciones
• Picnosis y cariorrexis
• Queratinización citoplasmática
• Descamación aislada
• Núcleos malignos
• La lesión crece hacia vagina y la infiltra

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Carcinoma Invasivo

• Carcinoma epidermoide No queratinizante de
  células grandes
• Diatesis tumoral marcada
• Descamación en sincitios o aislada
• Grandes núcleos irregulares
• Cromatina en grumos
• Multinucleolos

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Carcinoma Invasivo

• Carcinoma epidermoide No queratinizante de
  células pequeñas
• Células monomórficas
• Céulas pequeñas ovoides, ovaladas o redondeadas
• Hipercromatismo
• Nucleolos infrecuentes
• Descamación en sincitios

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Adenocarcinoma

• Descamación en grupos
• Glanduliforme o papiliforme
• Conserva aspecto cilíndrico
• Núcleos en la periferia
• Nucleolos redondeados, multiples, eosinofilos y
  de gran tamaño
• Adoptan forma de media luna cuando existen
  grandes vacuolas citoplásmaticas

26
(No Transcript)
27
Epitelio cilíndrico
Metaplasia temprana
Metaplasia atípica
Metaplasia fisiológica
Zona normal de transformación
Zona anormal de transformación
Respuesta genética adecuada
Respuesta genética inadecuada
Epitelio plano bien diferenciado
Detención
Displasia
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
28
Bethesda
Displasia
Papanicolaou
OMS
CIN
Normal Atípia inflamatoria Atípia
escamosa HPV atípia Displasia mediana Displasia
moderada Displasia severa Carcinoma in
situ Carcinoma Invasivo
Clase I Clase II Clase IIR Clase III Clase
IV Clase V
CIN 1 CIN 2 CIN 3
Normal Atipia Displasia leve Displasia
moderada Displasia grave Carcinoma in
situ Carcinoma invasor
Dentro de limites normales Infección (org.
específico) Cambios reactivos y
reparativos Anormalidades de células
escamosas Células escamosas atípicas de
significado indeterminado Lesión Escamosa
Intraepitelial de bajo grado Lesión Escamosa
Intraepitelial de alto grado Carcinoma Invasivo
29
CUADRO CLINICO

• Sangrado postcoital
• Postmenopausico
• Pérdida vaginal maloliente
• Mayor frecuencia cuando afectan exocervix.

30
.

• Lumbalgia
• Edema MI
• Hematuria
• Perdida de peso
• Mareo
• Dolor infiltra plexo lumbosacro

31

• Tríada de invasión a pared pelvica
• Ciatalgia
• Edema de miembros inferiores
• Hidronefrosis
• 
  

32
(No Transcript)
33
Diagnostico

• Historia clínica
• Examen físico.
• -examen bimanual.
• -inspección con espejo vaginal
• -toma de citología cervicovaginal
• Biopsia a toda anormalidad visible.

34

• La exploración física nos revela
• Ulcera a la palpación
• Lesiones exofiticas.
• Lesiones en barril.

35
Palpación
36
Especulo Vaginal
37

• Biopsia en sacabocado por colposcopia
• Exéresis
• Escisión láser
• asa diatérmica
• Conización
• Histerectomía.
• Embarazada (cuneiforme)

38
PAPANICOLAOU

• Esta prueba consiste en extraer una muestra de
  células, normalmente del cérvix uterino.
• examinarla en el laboratorio para determinar la
  presencia y extensión de células anormales.

39

• Tendencia a la formación de grandes masas
  celulares en lugar de cordones
• Células y/o núcleos mas pequeños y menos teñidos.
• Pleomorfismo aumentado, perdida del aspecto
  redondo
• Prolongación hacia el citoplasma en ocasiones
  queratinizado

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
COLPOSCOPIA

• Técnica para estudiar el cérvix o cuello del
  útero mediante la visión.
• Para examinar las células cervicales más
  detalladamente con aparatos de aumento
  especiales.

44
(No Transcript)
45

• Este estudio va a evaluar
• El color de la lesión.
• Patrón de los capilares.
• Contorno de la superficie.

46
Belinson, J.L., Pretorius, R.G., Zhang, W.H., Wu,
L.Y., Qiao, Y.L. Elson, P. (2001) Cervical
cancer screening by simple visual inspection
after acetic acid. Obstet. Gynecol., 98, 441-444.
47

• Prueba de Schiller
• El epitelio canceroso no contiene glucogeno
• No toma el yodo como el epitelio normal del
  cuello
• Se utiliza tinción de yodo de Gram o Lugol
• El epitelio normal de tiñe de color caoba
• Las zonas cancerosas quedan sin teñir y bien
  delimitadas

48

• Conización cervical
• Diagnóstico de carcinoma in situ
• Excluye diagnóstico de cancer invasivo
• Existencia de carcinomas multicéntricos
• Estudio completo del canal cervical y la unión
  escamocolumnar

49

• Complicaciones de la Conización
• Hemorragía
• Estenosis cervical
• Perforación

50

• Biopsia Simple
• De los límites de toda lesión sospechosa
• Evitar material necrótico que pueda alterar el
  resultado

51

• Raspado o Legrado Endocervical
• En zonas no visibles en colposcopia convencional
• Evita la conización
• Indicado en sospecha de neoplasia endocervical
• Legra de pequeñas dimensiones o cureta de Busberg

52

• Biopsia Amplia en Cuña y Biopsia Anular
• Obtención de un amplio sector anular del epitelio
  de revestimiento del cervix
• Obtención del anillo completo alrededor del ostio
  cervical externo

53
(No Transcript)
54
Estudios complementarios

• BH.
• QS.
• EGO.
• Urocultivo.
• Radiografía de tórax.
• PFH.

55

• Urografía.
• Cistoscopia.
• Rectosigmoidoscopia.
• Evaluación cardiovascular.
• Estudio coproscopico.
• Legrado endocervical fraccionado.

56
TNM
FIGO
Descripción
Tx -- El tumor no puede ser valorado T0 -- Sin
signos de tumor primario Tis -- Carcinoma in
situ T1 I Carcinoma cervical limitado al
útero T1a IA Ca. Infiltrante preclinico
(microscópico) T1a1 IAI Mínima infiltración
microscópica del estroma T1a2 IA2 Ca. nfiltrante
de lt5 mm espitelial y lt7 mm en su propagación
horizontal T1b IB Tumor no mayor que
T1a2 T2 II Ca. propagado más allá del útero pero
no a la pared pélvica ni al tercio inferior de
la vagina T2a IIA Tumor sin infiltración
parametrial T2b IIB Tumor con afectación
parametrial T3 III Ca. extendido a la pared
pélvica y\o tercio inferior de la vagina y\o
produce hidronefrosis o riñón no
funcionante T3a IIIA Ca. extendido al tercio
inferior de la vagina pero no a la pared
pélvica T3b IIIB Ca. extendido a la pared pélvica
y causa o no hidronefrosis o riñón no
funcionante T4 IVA Ca. Infiltra la mucosa de
la vejiga o del recto y\o se extiende más allá de
la verdadera pelvis M1 IVB Metástasis a
distancia La presencia de edema ampollar no
proporciona pruebas suficientes para clasificar a
un tumor como T4
57
Ganglios Linfáticos Regionales Nx Los ganglios
linfáticos regionales no pueden valorarse N0 Sin
metástasis a los ganglios linfáticos
regionales N1 Metástasis a los ganglios
linfáticos regionales Metástasis Mx La
metástasis a distancia no puede valorarse M0 Sin
metástasis a distancia M1 IVB Metástasis a
distancia
58
Agrupamiento por estadios AJCC\UICC T N M Estad
io 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1a N0 M0 Estadio
IB T1b N0 M0 Estadio IIA T2a N0 M0 Estadio
IIB T2b N0 M0 Estadio IIIA T3a N0 M0 Estadio
IIIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b
Cualquier N M0 Estadio IVA T4 Cualquier
N M0 Estadio IVB cualquier T Cualquier N M10
59
Estadificación Gráfica
60
Estadificación Gráfica
61

• Principios Generales
• El principal tratamiento es la Cirugía
• Asociado o no a Radioterapia
• El tratamiendo lo determina el estadio de la
  enfermedad
• Tratamiento individualizado

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Criocirugía.
63

• Criocoagulación
• Se espera curación en 4 a 8 semanas
• Reepitelización en 6 a 12 semanas
• Crioterapia fallida
• Citología de CIN
• Pasadas 4 semanas biopsia de CIN
• Histerectomia o conización mostrando CIN
• Si la segunda criocoagulación antes de 4 meses no
  se condisera fallo, el éxito es del 98

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• Láser de CO2
• Destruye de 5 a 7 mm
• No requiere analgesia o anestesia
• Curación del 82 al 90
• La recidiva depende de la habilidad del operador
• Fallo en terapia con láser
• Insuficiente profundidad en la destrucción
• Insuficiente margen de seguridad

65
TX micro invasor I A IConizaciónhisterectomí
aMargen Quirúrgico
Negativosseguimiento
Positivo para tumornueva conizacion
66
I A 2Conizacion TratamientoLinf
pélvicahisterectomiaMargen Quirurgico
Negativoganglios pelvicosNegativo
Positivoseguimiento
Histerectomia
traquelectomia vaginal radical
ses
Positivonueva conizacion
67
Conización.
68

• Histerectomía Radical
• Utero
• Tercio superior de la vagina
• Todos los ligamentos uterosacros y uterovesicales
• Los dos parametrios
• Disección de ganglios pelvianos
• Cadena ureteral
• Cadena obturador
• Cadena hipogastrica
• Cadena iliaca

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• Histerectomía Ampliada
• Clase II (Radical Modificada)
• Mitad medial de los ligamentos cardinales
• Mitad medial de los ligamentos uterosacros
• Tercio superior de la vagina
• Indicaciones
• Ca. Invasores con invasión mayor del estroma
• Pequeñas recidivas posirradiación limitadas al
  cuello uterino

70

• Histerectomía Ampliada
• Clase III
• Ligamentos cardinales
• Ligamentos uterosacros
• Tercio superior de la vagina
• Indicaciones
• Lesiones en Estadio Ib y IIa

71

• Histerectomía Ampliada
• Clase IV
• Todo el tejido periureteral
• Arteria vesical superior
• Tres cuartos de la vagina
• Indicaciones
• Recidivas centrales anteriores cuando la
  conservación de la vejiga es posible

72

• Histerectomía Ampliada
• Clase V
• Ureter distal
• Vejiga
• Indicaciones
• Carcinoma recidivante central con compromiso de
  porciones del ureter distal o de la vejiga

73

• Exenteración Pélvica
• Utero
• Vagina
• Cervix
• Trompas de falopio
• Ovarios
• Vejiga
• Recto
• Indicaciones
• Opción si tras la radioterapia sufren una
  recidiva central en la pelvis

74

• Externa
• Historia
• Se inició en 1903 en New York por Margaret
  Cleaves
• El éxito depende de
• Mayor sensibilidad a la radiación ionizante de
  células cancerosas
• Mayor recuperación posirradiación del tejido
  normal
• Estado general razonablemente bueno
• Máximo éxito
• Buena circulación
• Adecuada oxigenación celular

75

• Indicaciones
• Es el tratamiento principal en todos los Estadios
• La combinación de radioterapia externa y
  radioterapia intracavitaria es útil en la mayoria
  de los Estadios
• Complicaciones
• Secuelas gastrointestinales en los primeros dos
  años
• Secuelas del tracto urinario tres a cuatro años
  después
• Combinada con cirugía es un daño potencial a
  ureteres y vejiga
• Obstrucción, estenosis y fibrosis del Intestino
  Delgado
• Fístulas recto-vaginales y vesico-vaginales

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Estadio
Pelvis total (rads)
Cirugía
Braquiterapia
Ia1 microinvasor Ia2 oculto Ib IIa IIb IIIa IIIb
IVa IVb
2000 (2000 parametrial) 4000 4000 4000-5000 5000-6
000 5000-6000 5000-6000 6000 500-100 pulsos 2-4
veces separadas Por 1 semana
8000 (2 aplicaciones) 6000 (2 aplicaciones) 6000
(2 aplicaciones) 5000-6000 (2 aplicaciones) 2000-3
000 y\o implante intersticial 4000 (1
aplicación) 5000 (2 aplicaciones) 4000 (1
aplicación) 5000 (2 aplicaciones) paliativo
Histerectomía radical y linfadenectomía pelviana
bilateral Exenteración pelviana por
persistencia del tumor
77

• Indicación
• Debe ser administrada en conjunto con
  radioterapia en
• Pacientes en Estadios Ib a Iva
• Pacientes con recidiva tras la cirugía y\o
  radioterapia
• Pacientes con ganglios para-aórticos positivos
• Fármacos indicados en Ca.Cu
• Cisplatino es el agente más utilizado
• 5-fluorouracilo es también usado frecuentemente
• Ifosfamida y Paclitaxel también tienen actividad
  significativa
• Irinotecan y Bleomicina también son utilizados

78

• Indicación
• Debe ser administrada en conjunto con
  radioterapia en
• Pacientes en Estadios Ib a Iva
• Pacientes con recidiva tras la cirugía y\o
  radioterapia
• Pacientes con ganglios para-aórticos positivos
• Fármacos indicados en Ca.Cu
• Cisplatino es el agente más utilizado
• 5-fluorouracilo es también usado frecuentemente
• Ifosfamida y Paclitaxel también tienen actividad
  significativa
• Irinotecan y Bleomicina también son utilizados

79

• Paclitaxel
• Mecanismo de acción
• Polimerización de la tubulina y estabilización de
  los microtúbulos
• Dosificación
• 175 mg/m2 IV en 3 h por 3 semanas
• Alternativamente, 135 mg/m2 IV en 24 por 3
  semanas
• Toxicidad
• Mielosupresión neutropenia, leucopenia y
  trombocitopenia
• Artralgia, mialgia
• Arritmias cardiacas

80

• Irinotecan
• Mecanismo de acción
• Inhibidor de la topoisomerasa 1
• Toxicidad
• Síndrome colinérgico precoz

81

• Bleomicina
• Mecanismo de acción
• Se liga a DNA a través de su péptido amino
  terminal y el complejo activado genera radicales
  libres que se encargan de la rotura de la cadena
  de DNA
• Dosificación
• 10 a 20 U/m2 IV 2 veces por semana
• Toxicidad
• Fibrosis pulmonar
• hiperpigmentación

82

• Neoplasia Intraepitelial Cervical 3
• Incluye la displasia grave y carcinoma in situ
• Tratamiento estándar conización cervical
• Técnicas de destrucción local
• Indicaciones
• Lesión enteramente visible con colposcopia
• Legrado endocervical
• Unión escamocilindríca visible
• Sin sospecha citológica ni colposcópica de lesión
  invasiva
• Cuando hay lesión endocervical y se desea
  preservar la fertilidad

83

• Histerectomia abdominal o vaginal
• Mujeres que no desean tener más hijos
• Márgenes del cono de biopsia afectados por el
  tumor
• Existencia de patología uterina asociada
• Radioterapia Intracavitaria
• Cuando la cirugía esta contraindicada

84

• Estadio Ia
• Tratamiento de elección Histerectomía
• Conización
• Cuando la cirugía esta contraindicada
  radioterapia intracavitaria
• Estadio Ia2
• Si la lesión es menor de 3 mm y no hay
  infiltración linfovascular
• Histerectomia total extrafascial
• Si la lesión es mayor de 3 mm o hay invasión
  linfovascular
• Se trata como Estadio Ib

85

• Estadio Ib y IIa
• Tratamiento de elección Histerectomía radical
  linfadenectomía
• Radioterapia radical
• Radioterapia externa indicada en
• Pacientes con ganglios positivos
• Invasión del parametrio
• Invasión profunda del estroma
• Tumor mayor de 4 cm

86

• Estadio IIb, III y IVa
• Tratamiento de elección Radioterapia
• Casos excepcionales de estadío IVa excenteración
  pélvica
• Estadio IVb
• Radioterapia y\o Quimioterapia paliativa

87
(No Transcript)
88

• El tratamiento depende de
• Estadio de la enfermedad
• Duración del embarazo
• Creencias religiosas de la paciente y de la
  familia
• Deseo de conservar el hijo
• Deseo de conservar la fertilidad
• Experiencia del médico
• De la complicación médica en sí

89

• Estadios I y II tempranos
• Histerectomia radical en cualquier trimestre
• Si se desea conservar el embarazo, esperar varias
  semanas hasta la viabilidad del feto
• Primer y Segundo trimestre
• Se aconseja interrupción del embarazo

90

• Embarazo de menos de 24 semanas
• Tratamiento radiante
• Embarazo descartado
• Irradiación de toda la pelvis
• Si no hay aborto
• Histerectomia ampliada
• Evacuación quirúrgica del útero después de
  irradiación

91

• Embarazo de más de 24 semanas
• Se demora el tratamiento
• Lograr la viabilidad del feto
• Cesárea
• Histerectomia radical con linfadenectomía ó en
  caso contrario
• Irradiación pelviana después de la cicatrización