PSICOPATOLOGIA DE EMBARAZO Y PUERPERIO

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PSICOPATOLOGIA DE EMBARAZO Y PUERPERIO

• ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
• www.ipbi.com.ar
• www.aapb.org.ar

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(No Transcript)
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Eje

• 647

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ESTROGENOS y SNC

• Receptores en sist. límbico, hipotálamo,
  hipófisis, amígdala y corteza cerebral (R B)
• NEUROMODULACIÓN
• Colocalizan con receptores de FCN
• Aumentan actividad acetilcolinatransferasa
  (promnésico)
• Modulan positivamente a receptores NMDA (CA1)
• Estimulan factores transcripcionales BDNF
  (sinaptogénesis, neurogénesis) Lopez
  Mato, 00

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ESTROGENOS y SNC

• ANTIDEPRESION
• Incrementan liberación de catecolaminas
  (estimulante)
• Desplazan al triptofano de su unión a la albúmina
  ( a 5HT )
• Altas concentraciones inhiben a la MAO (IMAO)
• Producen down-regulation del receptor 5-HT2
  (actividad SSRI)
• 
  
  Lopez Mato, 00

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ESTRÉS DEPRESIÓN
? 5HT ? NA
? Cortisol
? Glutamato
NMDA
Antidepresivos
?Ca2
Litio
GR
? Capacidad Energética
ROS
Akt
GSK-3
BAD
Bcl-x
ROS Ca2
Ras GTP
Raf
Bcl-2
Citocromo C
MEK
Bcl-2
CREB
ERK
Litio
FALLA DE LA SEÑAL NEUROPLASTICA
RSK-2
Litio VPA
INSUFICIENCIA CEREBRO VASCULAR
REPETICION DE EPISODIOS DEPRESIVOS
FACTORES GENÉTICOS Y DE DESARROLLO
PROGRESIÓN DE LAS ENFERMEDADES
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PROGESTERONA y SNC

• Sus metabolitos muestran efectos GABAérgicos
  (ansiolítico)
• Produce mareos, somnolencia y sueño profundo (en
  altas concentraciones)
• Induce aumento de la actividad MAO (depresógeno)
• Interviene en la activación de la sinapsis
  glutamatérgica mediada por receptores NMDA
  
• Lopez Mato, 00

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• ESTROGENOS (SERMS)
• efecto antidepresivo
• FLAVONES (SOJA)
• CUMESTROLES (COLES)
• LIGNANOS (CEREALES)
• PROGESTERONA
• efecto ansiolítico
• BATATA
• TESTOSTERONA
• efecto estimulante

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Fase Proliferativa
Fase luteínica,secretora
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CICLO FEMENINO

• Las mujeres estamos expuestas durante toda la
  edad fértil a variaciones hormonales
  endometriales, humorales, ováricas, adrenales y
  CEREBRALES
• Estas nos llevan a variaciones de conducta,
  humor, peso, apetito, libido y temperatura tanto
  en la fase folicular como en la luteínica del
  ciclo
• Estas nos convierten en
• HADAS, BRUJAS o GEISHAS
• según la fase del ciclo
• 
  Lopez Mato, 00

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GENERALIDADES

• Una de cada 8 mujeres se deprime
• La DM es 3 veces más frecuente en mujeres
• Prescripción de ATD 82 mujeres (Hohnann, 89)
• Dos veces más de tentativa de suicidio
• Del 3 al 9 sufren PMDD
• Del 10 al 15 desarrollan depresión puerperal
• El 50 cree que la sintomatología depresiva es
  normal en la menopausia

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TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

• PREVALENCIA
• Síntomas depresivos 25-35
• durante el embarazo
• Tristeza postparto 50-85
• Depresión posparto 10-20
• Psicósis postparto 0.1-0.2

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TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

• PREVALENCIA
• Síntomas depresivos 25-35
• durante el embarazo
• Tristeza postparto 50-85
• Depresión posparto 10-20
• Psicósis postparto 0.1-0.2

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DEPRESION EN EMBARAZOImpacto Médico de la Falta
de Tratamiento

• Mala alimentación / nutrición
• Alteración del ritmo sueño/vigilia
• Dificultad para cumplir con las recomendaciones
  médicas prenatales
• Empeoramiento de enfermedades comórbidas
• Incremento exposición a tabaco, alcohol y drogas
• Suicidio
• ipbi, 02

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DEPRESIÓN EN EMBARAZOImpacto Biológico del NO
Tratamiento

• Retraso o defecto en la maduración de las
  membranas por aumento del stress oxidativo.
• Competencia con LP por aumento de la PRL.
• Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas.
• ? GH , ? factores de crecimiento sobre tejidos
  fetales por la alteración de ritmo sueño/vigilia.
• Defectos inmunológicos , virilización,
  vulnerabilidad al stress y aumento de depósitos
  grasos por la hipercortisolemia.
  Lopez Mato, 01

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RECIEN NACIDOS DE MADRES DEPRESIVAS

• Niveles altos de NA
• Alteración en patrones de sueño
• Asimetrías en EEG (hasta los 3 años de edad)
• Cognitivamente son más difíciles de consolar,
• más inquietos, más irritables.

Lopez Mato, 01
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TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

• PREVALENCIA
• Síntomas depresivos 25-35
• durante el embarazo
• Tristeza postparto 50-85
• Depresión posparto 10-20
• Psicosis postparto 0.1-0.2

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MATERNITY BLUES

• 50-80 de las mujeres
• Inicia al 3er día
• Remite espontáneamente hacia el día 12.
• Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea.
• Tratamiento tiempo y mimos
• Un 20 pueden desarrollar depresión
  post parto.

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TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

• PREVALENCIA
• Síntomas depresivos 25-35
• durante el embarazo
• Tristeza postparto 50-85
• Depresión posparto 10-20
• Psicosis postparto 0.1-0.2

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DEPRESION POSTPARTO

• Afecta al 10-15 de las mujeres postparto
• Inicia dentro de las 6-12 sem. postparto
• Es más común en casos de
• Antecedentes de depresión
• Adversidad social
• Embarazo no planeado
• Se caracteriza por
• ánimo bajo, ansiedad, irritabilidad e
  insomnio

Lopez Mato,02
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TRASTORNOS AFECTIVOS PUERPERALES Riesgos

• Antecedentes personales o familiares de DM
• Patología afectiva vinculada a cambios hormonales
• Sintomatología depresiva en el embarazo
• Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis
  puerperal
• Pobre ajuste social y conflictos de pareja
• Intervalo corto entre embarazos
• RN con cuidados especiales
• Lopez Mato,02

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DEPRESION POSTPARTO

• HIPOTESIS BIOLOGICAS
• ? estrógenos y progesterona
• ? MAO plaquetaria
• ? cortisol en último trimestre
• ? de R alfa-2 presináptico
• ? de opioides en LCR
• 10 depresion puerperal tienen Ac.
  Antitiroideos ipbi, 02

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TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

• PREVALENCIA
• Síntomas depresivos 25-35
• durante el embarazo
• Tristeza postparto 50-85
• Depresión posparto 10-20
• Psicosis postparto 0.1-0.2

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PSICOSIS PUERPERAL

• 1-2 mujeres/1000
• Puede ocurrir durante el primer año
• Alta variabilidad
• Conductas violentas, impulsivas
• Conducta auto o heterodestructivas
• Sospechar bipolaridad
• 4 infanticidio

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PSICOSIS PUERPERAL

• BIPOLAR ?
• DESCARTAR
• - Tirotoxicosis
• - Hipotiroidismo
• - Enf. de Sheeham
• - Infección HIV
• - Intoxicación o abstinencia a drogas

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FASFetal Alcohol Syndrome

• SSRI
• CLONAZEPAN
• ESTIMULANTES?

Lopez Mato, 05
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• TRATAMIENTO
• PSICOFARMACOLOGICO
• EN
• EMBARAZO
• Y
• PUERPERIO

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CONCEPTOS GENERALES

• DONT PANIC !!!!!!!!!!!!
• Gralmente hay que tomar decisiones a la 5 sem.
• Primeras dos semanas el embrión sobrevive sin
  riesgos o es eliminado
• Considerar disminuir dosis o cambiar de fármaco
• Tener en cuenta otras drogas concomitantes
  incluyendo fitoterapias, terapias alternativas,
  alcohol y tabaco.
• Monitorear drogas
• SIEMPRE EVALUAR RIESGO-BENEFICIO

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NIVELES DE EXPOSICION
ENFERMEDAD
TRATAMIENTO
AMBAS
Cordón umbilical
Cuidado prenatal
Liquido amniótico
Cuidado obstétrico
Recién nacido
Exposición directa
Exposición indirecta
Ambiente
Impacto familiar
Leche materna
Niño
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RIESGO-BENEFICIO

EFECTOS POTENCIALES DEL TRATAMIENTO
EFECTOS POTENCIALES DE LA ENFERMEDAD
MADRE-BEBE-FAMILIA
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BENEFICIOS DE LA MEDICACION DURANTE EN EMBARAZO

• Síntomas que pueden afectar el embarazo
• estado emocional de la madre
• estado funcional general
• obtención de un correcto cuidado prenatal
• potencial comportamiento peligroso
• Luego del nacimiento
• la enfermedad materna puede tener efecto en el
  desarrollo del niño y su bienestar
• EL MAYOR RIESGO ES EL SUICIDIO ALTRUISTA

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RIESGOS DE MEDICACION DURANTE EL EMBARAZO

• Los psicofármacos y sus derivados pueden
  atravesar la placenta (x difusión simple)
• El nivel sérico en fetos puede ser mayor que el
  materno
• Afecciones potenciales del feto
• - malformaciones orofaciales por
  teratogénesis
• - organodisgenesias
• - retraso madurativo
• - síndromes perinatales

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ANSIOLITICOS

• No usar BDZ en general
• Solo lorazepan en crísis agudas
• Solo clonazapan en tto. más largos
• Malformaciones palatinas con diazepan
• No hay data con buspirona o gabaérgicos
• Toxicidad neonatal Floppy Infant Syndrome
• hipotonía muscular, hipotermia, bajo Apgar,
• alteración en las respuestas al frío y
  depresión
• neurológica.

Lopez Mato, 05
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ANSIOLITICOS

• Sígnos de abstinencia en madre y RN
• hipertonía, hiperreflexia, agitación,
  irritabilidad, patrón anormal del sueño, llanto,
  temor o
• sacudidas en extremidades, bradicardia,
• cianosis y distensión abdominal.
• Pueden aparecer luego de 3 semanas del
• nacimiento y durar hasta los 3 meses.
• CONSEJO
• Elegir clonazepan
• Preferir SSRI para trastornos de ansiedad

Lopez Mato, 05
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ANTIDEPRESIVOS

• No usar IMAO
• Tricíclicos.
• Nortriptilina y desipramina de primera elección
  por baja anticolinergia (B)
• Clorimipramina en depresiones severas o TOC . No
  último mes (C)
• No amitriptilina (D)

Lopez Mato, 05
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ANTIDEPRESIVOS

• SSRI
• Fluoxetina con más casos documentados
  (controlados hasta 7 años de vida)
• Ojo interacciones con vida media larga (B)
• Paroxetina muy utilizada, ahora en duda.
• Vida media corta (B?)
• Sertralina y citalopram sin riesgos (B)
• No fluvoxamina

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ANTIDEPRESIVOS

• Duales
• Venlafaxina se puede utilizar por debajo de 150
  mgs por riesgo de hipertensión (C)
• Mirtazapina en depresiones graves.
• Ojo con hipersomnia y aumento de peso ( C)
• Milnacipran y Duloxetina sin datos
• Bupropión es muy seguro (B)
• TEC en casos de estupor catatónico
• CONSEJO
• evaluar cada caso

Lopez Mato, 05
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ANTIRRECURRENCIALESLITIO

• Malformaciones cardíacas tipo Epstein (tric.)
• Macrosomia, malformación conducto auditivo
  externo, mielomeningocele lumbar, polihidramnios
  y agenesia bilateral de los riñones menos
  frecuentes.
• Bocio tiroideo y alto peso al nacer
• CONSEJO
• Dosis mínima controlada por litemia y dividida
  en tres tomas (embarazo aumenta clearance de
  litio)
• Litemia mensual y semanal último mes
• Hidratación adecuada. Agregar sales
• Control pediátrico y ecográfico RN

Lopez Mato, 05
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ANTIRRECURRENCIALESVALPROICO

• Organodisgenesia defectos tubo neural (5-9)
  espina bífida (1-2)
• Toxicidad neonatal desaceleración ritmo
  cardíaco,, hipotonía, displasias óseas, toxicidad
  hepática, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia,
  disminución de niveles de fibrinógeno,
  hemorragias. En SNC pueden generar daño
  permanente.
• Síntomas de retiro irritabilidad/ansiedad.
• CONSEJO
• - De ser necesario controles fctes. y adicionar
  fólico y
• vit. K a embarazada y neonato

Lopez Mato, 05
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ANTIRRECURRENCIALESCARBAMAZEPINA

• Organodisgenesia defectos craneofaciales (11),
  hipoplasia uñas (26), retraso desarrollo (20),
  defectos tubo neural (0.5)
• Reducción de crecimiento intrauterino y peso al
  nacer y disminución de la circunferencia
  cefálica.
• Toxicidad neonatal hepática transitoria e
  hiperbilirrubinemia .
• Inicio en primeras 8 sem. Puerperio
  agranulocitosis, insuficiencia hepática y
  Stevens-Jhonson.
• CONSEJO
• De ser imprescindible folatos y vit. K
• (oxCBZ sería menos teratogénica)

Lopez Mato, 05
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ANTIRRECURRENCIALESLAMOTRIGINA

• No evidencias de organodisginesias
• Aumento de organodisginesias en terapias
  combinadas
• 630 nacidos sin toxicidad neonatal, 30 seguidos
  hasta 12 meses
• CONSEJO
• - De los más inócuos
• - Ojo con complicaciones dermatológicas en
  embarazada
• - Evaluar posibilidad de rash en RN
• - Se indican folatos preventivamente
• Lopez Mato, 05

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ANTIRRECURRENCIALESOtros

•  
• TOPIRAMATO
• No hay estudios controlados en humanos.
• Estudios en animales han evidenciado efectos
• teratogénicos como anormalidades
• craneofaciales y esqueléticas.
•  
• GABAPENTINA
• No estudios controlados en humanos.
• Fetotoxicidad en ratones con retraso en la
  osificación en diversos huesos.
•   Lopez Mato, 05
•  

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ANTIPSICOTCOSNeurolépticos

• Mucha experiencia con clorpromazina, sin
  organodisginesia.
• Ojo con anticolinergia con hipotonicidad o EPS RN
• Haloperidol con SD con irritabilidad y EPS
• Aumento de riesgo cardiológico con tioridazina
• CONSEJO
• - Preferir segunda generación

Lopez Mato, 05
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ANTIPSICOTCOSSegunda Generación AA

• CLOZAPINA
• Mucha evidencia sin organodisginesia
  ni riesgo en RN
• Hiperpigmentación transitoria de pliegues
• Ojo granulocitopenia y diabetes gestacional
• OLANZAPINA
• Bastante evidencia sin organodisginesia
  ni riesgo RN
• Ojo aumento de peso en embarazada

Lopez Mato, 05
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ANTIPSICOTCOSSegunda Generación AA

• RISPERIDONA
• Bastante evidencia sin organodisginesia
  ni riesgo en RN
• En altas dosis EPs en embarazada
• QUETIAPINA y ARIPRIPAZOL
• Bastante evidencia sin organodisginesia
  ni riesgo RN
• En animales disminución de peso y retardo
  osificación
• ZIPRASIDONA
• Probable teratogenicidad y aumento abortos

Lopez Mato, 05
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LACTANCIA

• Generalmente disminución de patología
• Evaluar riesgo-beneficio
• Tappering biológico de fármacos

Lopez Mato, 02
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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LECHE MATERNA

• Cortisol excretado en leche
• Correlación entre niveles de hipercortisolemia
  por depresión puerperal y normalización con
  adecuado tto. antidepresivo ( Cox, et al. 2000)
• Probable impacto en niveles de IG y otros
  factores inmunológicos

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PSICOFARMACOS Y LACTANCIA

• Nortriptilina, fluoxetina y sertralina son
  mayormente recomendadas tanto en depresión como
  trastorno de ansiedad.
• Paroxetina cuestionada ahora.
• Antipsicóticos a dosis bajas/moderas parecen ser
  seguros.
• Evitar BDZ salvo clonazepan

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SERUM DRUG CONCENTRATIONS OF ANTIDEPRESANTS AND
BENZODIAZEPINES
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• El adecuado tratamiento
• de los trastornos depresivos
• en gestación y puerperio
• significa la correcta estabilización
• de DOS sistemas psiconeuroinmunoendócrinos
• en simbiósis
• Lopez Mato, 02

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MAS CICLACION MENARCA MAS TEMPRANO MENOPAUSIA
MAS TARDIA
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MENARCA TEMPRANA

• Comida hipergrasa
• E2 en alimentos
• E2 en plásticos como disruptores endócrinos

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DISRUPTORES ENDOCRINOS

• BISFENOL A
• 3 tipos implicados en la disrrupción endócrina
• Presentes en las rexinas epoxi y en plástico
• policarbonato.
• FTALATOS
• Plastificantes de dispositivos medicinales
• y en equipos de transfusiones.
• Ley de UE 6/05 (DEHP está aprobado)

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MUCHAS GRACIAS

• ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO www.ipbi.com.ar