La Psychothrapie Focalise sur le Transfert TFP pour les troubles graves de la personnalit

1
La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TF
P) pour les troubles graves de la personnalité
Frank Yeomans, MD, PhD PERSONALITY DISORDERS
INSTITUTE Weill Medical College of Cornell Univer
sity www.borderlinedisorders.com Neuchâtel 25
juin 2007
2
PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE
Weill Medical College of Cornell University O
tto F. Kernberg, M.D., Director
John F. Clarkin, Ph.D., Co-Director
Ann Appelbaum, MD James Hull, PhD Eve Caligor,
MD Paulina Kernberg, MD Jill Delaney, MSW Ma
rk Lenzenweger, PhD Diana Diamond, PhD Kenneth L
evy, PhD Pamela A. Foelsch, PhD Armand Loranger,
PhD Kay Haran, PhD Michael Stone, MD Fr
ank E. Yeomans, MD
3
Bibliographie de base

• www.borderlinedisorders.com
• Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2006).
  Psychotherapy for Borderline Personality
  Focusing on Object Relations. Washingon, DC
  American Psychiatric Press.
• Yeomans FE, Clarkin JF, Kernberg OF (2002). A
  Primer of Transference-Focused Psychotherapy for
  the Borderline Patient. Northvale, NJ Jason
  Aronson.

4
Bibliographie (suite)

• Yeomans FE, Selzer MA, Clarkin JF. (1992).
  Treating the Borderline Patient A Contract-based
  Approach. New York Basic Books
  
• Kernberg PF, Weiner AS, Bardenstein KK (2000).
  Personality Disorder in Children and Adolescents.
  New York Basic Books
  
• Stone, M. The Fate of Borderline Patients
  Successful Outcome and Psychiatric Practice. New
  York Guilford Press (1990).
  

5
Bibliographie (suite)

• Clarkin, JF Levy, KN Lenzenweger, MF Kernberg,
  OF (2007). Evaluating three treatments for
  Borderline Personality Disorder. American Journal
  of Psychiatry 1646.
• Levy, KN Meehan, KB Kelly, KM Reynoso, JS
  Clarkin, JF Lenzenweger, MF Kernberg, OF
  (2006). Change in attachment and reflective
  function in the treatment of borderline
  personality disorder with transference focused
  psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical
  Psychology 741027-1040.

6
Bibliographie (suite)

• Levy KL, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN,
  Wasserman RH, Kernberg, OF The Mechanisms of
  Change in the Treatment of Borderline Personality
  Disorder with Transference Focused Psychotherapy.
  Journal of Clinical Psychology , 62(4), 481-502
  (2006).

7
FIGURE 1

• Relationship between familiar, prototypic,
  personality types and structural diagnosis.
  
• Severity ranges from mildest, at the top of the
  page, to extremely severe at the bottom. Arrows
  indicate range of severity.
  
• Kernberg Caligor (2005). A psychoanalytic
  theory of personality disorders. In Major
  Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds
  Clarkin Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.

8
Les traitements

• Psychopharmacologie
• Thérapies cognitives behaviorales
• Thérapie comportementaliste dialectique (DBT)
• Thérapie centrée sur les schémas
• Autres
• Les Psychothérapies psychodynamiques
• Les psychothérapies de soutien et mixtes
• Thérapie basée sur la mentalisation(MBT)
• Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)

9
La Dyade de Relation dobjetN.B. La
représentation internalisée nest pas une
représentation exacte de lexpérience vécue

• .

le Soi
lAutre
un affect
10
LOrganisation Clivée
11
lOrganisation Normale
12
Le Monde Intérieur du Patient
.
S1
a1
O1

• S représentation de soi-même
• O représentation de lobjet
• a laffect
• Exemples
• S1 Personnage faible et abusé
• O1 sévère/autoritaire/abusif
  
  
• a 1 la peur
• S2 personnage infantile/dépendent
• O2 idéal/nourrissant
• a2 lamour
• S3 personnage puissant/contrôlant
  
  
• O3 faible/esclave
• a3 la rage

S2
O2
a2
O3
a3
S3
etc..
13
Le Monde Intérieur du Patient

• Le vécu de soi-même

• et du thérapeute

S1
S1
O1
a1
S2
S2
a2
O2
S3
O3
S3
a3
14
INTERACTIONS DE RELATIONS DOBJET OSCILLATIONS
Rep-Objet
Rep-Soi
Peur, Soupçons,Haine
Persécuteur
Victime
Peur, Soupçons, Haine
Persécuteur
Victime
(Les oscillations sont inconscientes et se
repèrent dans le comportement)
15
Exemple clinique doscillationslexemple du
livre

• Observer
• Stimuler la capacité du patient dobserver
• Le processus interprétatif
• Si vous me voyez ainsi, ce serait logique de
• Cest difficile de voir/accepter cela en vous
• Nous sommes daccord à propos de lémotion, mais
  nous ne le sommes pas à propos de son origine
  (source)
  
• Si vous arrivez à prendre conscience de cela,
  vous serez capable de le contrôler et le
  maîtriser.
  

16
INTERACTIONS DE RELATIONS DOBJET DÉFENSE
Peur, Soupçons, Haine
Persécuteur
Victime
Opposé
Attention, Protection Amour
Parent parfait
Soin à lenfant
17
TROIS CANAUX de COMMUNICATION

• 1 Verbal
• 2 Non-Verbal
• 3 Contretransfert
• La prédominance des canaux 2 et 3 pendant la
  première période de la thérapie (MN)
  

18
Les Relations entre stratégies, tactiques et
techniques
STRATÉGIES Les objectifs globaux
TACTIQUES Les tâches, séance par séance
TECHNIQUES Comment viser ce qui se passe à un mom
ent donné

19
La thérapie une méthode et une relation

• Les méthodes de thérapie les techniques
  spécifiques guident le thérapeute et laident a
  se servir de lexpérience vécue avec le patient
  qui est une relation réelle pour chaque
  participant comme une occasion de comprendre et
  de changer plutôt que de répéter et perpétuer la
  réalité bornée et insatisfaisante qui est celle
  du patient

20
STRATEGIES de la TFP
STRATEGIE 1 Définir les relations dobjet
prédominantes STRATEGIE 2 Observer et interp
réter les renversements de rôle
STRATEGIE 3 Observer et interpréter les liens
entre des dyades objectales qui se défendent les
unes contre les autres, maintenant ainsi le
conflit et la fragmentation interne
STRATEGIE 4 Intégrer les représentations clivé
es de soi et de lautre. Explorer la capacité du
patient à éprouver une relation différemment dans
le transfert, et revoir les autres relations
significatives du patient dans la perspective de
ce changement.
21
Les TECHNIQUESLes interventions dans limmédiat
fondées sur une compréhension globale

• La clarification, la confrontation, et
  linterprétation
  
• Lanalyse continuelle du transfert
• La gestion de la neutralité technique
• Lutilisation du contre-transfert

22
Interprétation

• Une tentative de comprendre le fonctionnement du
  psychisme par lapport dun insight à propos de
  limpact des matériaux inconscients sur la
  pensée, létat affectif, et le comportement de
  lindividu
• Les interprétations sadressent à des conflits
  intrapsychiques
  

23
Interprétation (suite)

• Chez les borderlines, les conflits sont basés sur
  le manque dintégration de lidentité (des
  dyades)
  
• Linterprétation essaie de faire comprendre la
  motivation du clivage qui reste à la base du
  psychisme du patient
  
• Ex Vous êtes persuadé que je vais vous faire
  mal à la fois à cause de vos expériences passées
  et aussi à cause de ce que vous supposez en moi
  qui pourrait trouver son origine en vous.

24
Interprétaton (suite)

• Les interprétations utilisent les informations
  obtenues par la clarification et la confrontation
  pour créer des liens entre ce dont le patient est
  conscient et la partie inconsciente dun conflit

25
Les étapes de linterprétation

• Comprendre/identifier létat de soi-même dans le
  moment présent
  
• saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans
  le moment présent
  
• considérer le vécu du thérapeute au moment
  présent, et le fait quil peut être différent de
  celui du patient
  
• mettre en contraste le vécu immédiat du soi et du
  thérapeute avec celui à dautres temps (viser le
  clivage)
  
• mettre en évidence les raisons du clivage
• transposer le tout dans le contexte dautres
  relations.

26
La neutralité technique

• Le thérapeute qui intervient à partir dune
  position de neutralité évite de prendre position
  pour lune ou lautre des forces impliquées dans
  les conflits du patient
• Le thérapeute maintient la position dun
  observateur neutre par rapport au patient et ses
  difficultés
  
• Ceci dit, le therapeute sallie avec le moi
  observateur du patient et reste du côté du
  traitement et de la santé
  

27
La neutralité technique

• Maintenir une distance égale
• - du ça
• - du Moi agissant
• - des elements précurseurs du surmoi (pos. et
  nég.)
  
• - de la réalité externe
• Ceci ne veut pas dire une attitude indifférente,
  distante, monotone (se montrer engagé dans le
  traitement)

28
Pourquoi la neutralité?

• La neutralité permet de rediriger les conflits du
  patient dans la thérapie
  
• Elle permet au thérapeute dobserver les
  relations dobjet actives dans le moment présent
  
• Elle renforce le moi observateur du patient
• Les interprétations offertes à partir dune
  position de neutralité facilitent lintégration
  des représentations clivées de soi et de lautre

29
Labandon de la neutralité

• Labandon de la neutralité fait partie des
  stratégies de la TFP
  
• Il est permis quand les passages à lacte
  dangereux ne peuvent pas être contenus par la
  confrontation ni par linterprétation
  
• Labandon de la neutralité qui nest pas
  nécessaire résulte du contre-transfert

30
Définition du Contre-transfert

• La totalité de la réaction émotionelle du
  thérapeute face au patient
  
• Contre-transfert dans le sens large
• Le transfert du thérapeute sur le patient
• Cette perspective classique vise le thérapeute
• Les réactions du thérapeute au transfert du
  patient
  
• Cette perspective kleinienne vise plutôt le
  patient
  

31
La double face du contre-transfert

• Il est le 3ème canal de communication et sert
  comme source essentielle de renseignements à
  propos du monde interne du patient et des
  relations dobjet activées dans le transfert,
  MAIS
• Il peut perturber la capacité du thérapeute à
  comprendre le monde interne du patient et de
  communiquer efficacement avec le patient

32
3ème canal de communication

• Le patient limite exprime par les agirs ce quil
  ne peut pas exprimer, ou ressentir, par les mots
  
  
• Les thèmes affectifs dominants et les relations
  dobjet sont exprimés par linduction de pensées
  et de sentiments chez le thérapeute
  (lidentification projective)
• Pour clarifier comment le patient ressent le
  thérapeute dans le transfert, on peut se poser la
  question Comment est-ce quil me fait me sentir?

33
Les TACTIQUES

• La mise en place du contrat, le maintien du
  cadre du traitement et lélimination des gains
  secondaires de la maladie
  
• Le maintien des limites du traitement et le
  contrôle des actings
  
• Le choix du focus dintervention par
  lobservation des trois canaux de communication
  
• Ladhérence aux priorités générales du
  traitement
  
• Le maintien dune perception commune de la
  réalité
  
• Lanalyse à la fois du transfert positif et
  négatif, et des défenses primitives
  
• La régulation de lintensité de lengagement
  affectif

34
Le début du traitement
Séances d évaluation
Séances de contrat
Séance de famille
La thérapie
la pré-thérapie
la thérapie commence (ou pas)
(nécessité de confronter le manque dhonnêteté)
Objectif Évoluer des passages à lacte au
transfert
35
LEntrevue Structurale

• Définition une méthode standardisée
  dévaluation systématique de lorganisation de la
  personnalité qui, en même temps, encourage
  lutilisation de linsight et de lintuition en
  se servant de linteraction avec le patient pour
  guider lévaluation
• Kernberg, O. Severe Personality Disorders,
  chapitres 1 et 2 (1984)
  

36
Les principes du contrat

• 0. Commencer avec une entente sur la nature des
  problèmes
  
• I. Définir les responsibilités du patient et du
  thérapeute
  
• II. Protéger la capacité du thérapeute de penser
  avec clarté et de réfléchir
  
• III.Permettre à la dynamique du patient de se
  déployer dans un cadre solide
  
• IV.Permettre lanticipation des interprétations
  relatives aux déviations du cadre qui se
  présenteront plus tard dans la thérapie
  
• V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui
  établit la thérapie comme ancre ou objet
  transitionnel dans la vie du patient

37
Exemples de menaces au traitement

• Comportements suicidaires et auto-destructeurs
• fatals
• non-fatals
• Pulsions homicidaires
• Menaces au thérapeute épier, traquer le
  thérapeute
  
• Abandon du traitement
• Mentir ou retenir des informations
• Toxicomanie/alcoolisme
• Troubles alimentaires non-contrôlés
• Absences fréquentes
• Appels téléphoniques excessifs autres
  intrusions dans la vie du th.
  
• Non-paiement des honoraires
• Problèmes créés en dehors de la thérapie qui
  empêchent la continuité de la thérapie
  
• Style de vie passif qui peut mettre en échec tout
  effort thérapeutique, afin de maintenir les gains
  secondaires de la maladie

38
Contrat concernant la suicidalité chez un(e)
patient(e) Borderline chroniquement
suicidairequi se sent poussée au suicide entre
les séances

• Scénario I
• Pat. a des idées suicidaires mais sent quil peut
  se contrôler
  
• pat. nappelle pas le thérapeute et en parle à la
  séance suivante

39
Scenario IIPat. sent qiil narrive pas à
contrôler limpulsion

• Pat. appelle le thérapeute qui lui rappelle le
  contrat.
  
• Patient va aux Urgences
• OU
• II. Pat. refuse. Le thérapeute remplit son
  devoir médical dans limmédiat et dès que le
  cadre du traitement est de nouveau fonctionnel il
  discute avec le patient si la thérapie peut
  continuer

• Pat. va seul aux Urgences
• pat. sort des Urgences et va à la séance
  suivante
  
• OU
• II. Hospitalisation conseillée
• Pat. daccord, reprend sa therapie après la
  sortie
  
• OU
• Pat. refuse ? thérapie terminée

40
Scenario III Patient a fait une tentative de
suicide

• Pat. appelle la famille, des amis, le 911, etc.
  pour se faire hospitaliser
  
• Décision admission ou pas

• Pat. appelle le thérapeute qui fait ce quil peut
  pour sauver la vie du pat.
  
• Dès que le calme et la neutralité reviennent, le
  thérapeute aborde la possibilité de continuer le
  traitement ou pas.

41
Les TACTIQUES - rappel

• La mise en place du contrat, le maintien du
  cadre du traitement et lélimination des gains
  secondaires de la maladie
  
• Le maintien des limites du traitement et le
  contrôle des actings
  
• Le choix du focus dintervention par
  lobservation des trois canaux de communication
  
• Ladhérence aux priorités générales du
  traitement
  
• Le maintien dune perception commune de la
  réalité
  
• Les réalités incompatibles
• Lanalyse à la fois du transfert positif et
  négatif, et des défenses primitives
  
• La régulation de lintensité de lengagement
  affectif
  

42
Le choix du matériel auquel on sadresse

• La hiérarchie de priorités
• Le principe économique lon intervient là ou il
  y a le plus daffects
  
• Le principle dynamique lon procède de la
  défense ( de la surface) à la pulsion (au niveau
  plus profond)

43
Hiérarchie des priorités - I

• Obstacles à lexploration du transfert
• menaces suicidaires ou homicidaires
• menaces ouvertes à la continuité du traitement
  (p.ex., séances manquées fréquentes évocation
  dun arrêt de traitement)
  
• malhonnêteté, retenue délibérée dinformations
  (mentir au thérapeute, refuser de discuter de
  certains sujets, silences qui occupent la plupart
  des séances)
• transgressions du contrat (ne pas maintenir son
  poids, appels téléphoniques fréquents)
  
• passages à lacte dans la séance (abîmer les
  meubles du cabinet, refuser de sortir à la fin de
  la séance, crier)
  
• passages à lacte non-fatals entre les séances
• propos triviaux ou dénués daffectivité

44
Hiérarchie des priorités (suite)

• Manifestations de transfert
• Se référant directement au thérapeute
• Se référant non-verbalement au thérapeute (par
  ex., posture corporelle séductrice)
  
• Inférées par le thérapeute (références à des
  figures dautorité, à dautres médecins, etc.)
  
• La manière dêtre avec le thérapeute
• Matériel affectif non-transférentiel

45
Lévolution typique du traitement - 1

• mises à lépreuve du contrat et du cadre, lutte
  pour le contrôle
  
• insistance sur les canaux de communication
  non-verbal et contre-transferentiel
  
• diminution des actings la vie se calme plus ou
  moins, tandis que lintensité des affects
  augmente dans les séances
  
• prise de conscience de limportance du thérapeute
  pour le patient et des défenses du patient contre
  celle-ci (thèmes dattachement)
  
• interprétation des défenses contre lintégration

46
Thérapeute Patient

• Établit le cadre via le contrat
  Expérimente un lieu sûr pour sexprimer
  
• et vivre les émotions qui émergent
• ?
• Lexpression des affects inclut une
  interaction
  
• basée sur des dyades implicites de
  relations dobjets
  
• Observe laction sans juger ou réagir
• Tente de comprendre/expliquer les relations
  dobjet sous-jacentes aux actions par
  
• 1 Clarification
• 2 - Confrontation Augmente linsight
• 3 Interprétation
• ( favorisent une prise
• de conscience et diminuent davantage
  délaboration progresse vers une
  
• les obstacles) meilleure contextualisation meil
  leure intégration
  
• meilleure modulation des affects

47
Lévolution typique du traitement - 2

• alternance entre le mauvais objet projeté et le
  mauvais objet senti à lintérieur (liée à
  lalternance entre les transferts positifs et
  négatifs)
• un cycle où le cercle des conflits devient plus
  restreint, plus contenu
  
• lintégration comme tentative mais sujet à des
  régressions fréquentes vers la position clivée
  
• problèmes pratiques creés par les choix
  précédents dans la vie qui salignent mal avec
  létat évolué
  

48
Indicateurs dINTEGRATION et de CHANGEMENT
STRUCTURAL

• Commentaires du patient qui suggèrent une
  exploration plus profonde des commentaires du
  thérapeute
  
• le patient paraît capable daccepter
  linterprétation des mécanismes de défense
  primitifs
  
• le patient accepte de reconnaître laggression et
  la haine
  
• le patient tolère lactivité fantasmatique et le
  développement dun espace transitionnel
  
• travail de perlaboration du Soi grandiose
  pathologique (chez les patients narcissiques)
  
• lévolution des transferts prédominants
• la capacité du patient déprouver de la
  culpabilité et dentrer dans la position
  dépressive
  

49
Comment évaluer des changements internes?

• cohérence
• fonctionnement réflectif /mentalisation

50
Changement de la cohérence en fonction du temps
et du traitement
51
Changement de la FR en fonction du temps et du
traitement
52
Mentalization Some Basic Theory, Techniques A
nd Applications. Slides by Anthony Bateman, M.D
., FRCPsych.

53
Mentalisation/ Fonction réflexive(Fonagy,
Target, Steele, Steele, 1998)

• Le processus cognitif et affectif de
  linterprétation, autrement dit comprendre le
  comportement de soi ou dautrui en termes détats
  mentaux intentionnels désirs, sentiments,
  croyances
• Conscience de soi et conscience de lautre
• Comprendre les états desprit internes
• Lire autrui avec précision
• La fonction réflexive est définie comme la
  capacité de penser ou de mentaliser en termes
  détats desprit (émotions, intentions,
  motivations) pour se comprendre ou comprendre
  autrui. La fonction réfelxive est mesurable par
  une échelle.

54
ThéorieRévision de la théorie de lattachement
Capacités de mentalisation
Mécanismes attentionnels
Représentation de laffect
Représentations de second ordre
Contrôle volontaire
Fonction réflective
La fonction interprétative interpersonnelle (IIF)
55
Théorie Espace intersubjectif et
symbolisation de
lemotion
Représentation de létat du Soi
Internalisation
De limage de lobjet
Soi Psychologique Représentations De 2nd ordre
contingent display expression Marquée De laff
ect
Expression
Liaison symbolique De létat intérieur
Soi Physique Représentations De 1er ordre
Reflection
signal Expression non-verbale
Résonance
Soi constitutif excitation
Enfant
Parent
Fonagy, Gergely, Jurist Target (2002)
With apologies to Gergely Watson (1996)
56
Déficit de la mentalisation chez les TPL causes

• Modèle actuel
• Vulnérabilité constitutive
• Le déficit de mentalisation peut être secondaire
  au fonctionnement anormal du système
  dattachement
  
• dysfonctions précoces du système dattachement
• combinées aux expériences traumatiques plus
  tardives dans un contexte dattachement
  
• Lhyperréactivité du système dattachement
  insécure a un impact négatif sur la
  mentalisation
  
• Une mentalisation fragile mène à un retour à des
  modes de fonctionnement psychiques antérieurs
  les représentations daffect non-mentalisées, y
  compris la pseudo-mentalisation (pretend mode).

57
Implications

• Le principe Un traitement est efficace dans la
  mesure où il favorise les capacités de
  mentalisation du patient sans générer trop
  deffets iatrogéniques par hyperstimulation du
  système dattachement
• Stimuler simultanément le système dattachement
  (mais pas trop) tout en maintenant la
  mentalisation
  
• Mettre laccent sur le processus de la thérapie
  plutôt que sur le contenu le focus nest pas
  tant sur ce dont le patient parle mais plutôt
  Comment me percevez vous présentement alors que
  jécoute ce que vous me dites sur tel sujet?
• FY comme la TFP, mais allant moins au-delà de
  lexpérience consciente du patient
  
• Fonagy, P and Bateman, A (2006) Editorial
  British Journal of Psychiatry

58
MBT - Objectifs généraux

• Les buts
• Promouvoir la mentalisation sur soi-même
• Promouvoir la mentalisation à propos des autres
• Promouvoir la mentalisation des relations
• ÉTABLIR UN SENS DE SOI PLUS ROBUSTE
• Via
• La structure
• Lalliance thérapeutique
• Un focus sur les domaines sociaux et
  interpersonnels
  
• Lexploration de la relation thérapeute-patient

59
Inhibition de la mentalisation et cycles
coercitifs (impasses) dans certaines familles
Comportement non mentalisé (coercitif, non-psycho
logique)
Ex claquer la porte
Réponses non mentalisées Ex crier au patient pou
r avoir claqué la porte

• Cercle vicieux,
• Auto-perpétuant

60
Problème Thérapeute-Patient
La thérapie stimule le Système dattachement
Discontinuité du soi
EXPLORATION
TENTATIVE DE SE STRUCTURER Par un Effort de cont
rôle de soi et/ou des autres
61
Problème Thérapeute-Patient
TENTATIVE DE SE STRUCTURER Par un Effort de cont
rôle de soi et/ou des autres
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE RIGIDE
ABSENCE DE MENTALISATION MENTALISATION CONCRÈTE (
ÉQUIVALENCE PSYCHIQUE) PSEUDO-MENTALISATION (PRE
TEND) MAUVAISE UTILISATION DE LA MENTALISATION
62
Posture du thérapeute

• Non-connaissant
• Le thérapeute et le patient vivent les
  interactions de façon impressioniste
  
• Identifier des différences Je peux voir
  comment vous en êtes arrivé à cette conclusion
  quil vous ignorait mais lorsque jy pense, il me
  semble qua pu être plutôt préoccupé par quelque
  chose au lieu de vous ignorer
• Accepter différentes perspectives
• Questionner de façon active
• Surveiller ses propres erreurs
• Rôle modèle pour lhonnêteté et le courage en
  reconnaissant ses propres erreurs
  
• Suggérer que les erreurs offrent une occasion
  den apprendre davantage sur le contexte, les
  expériences et les sentiments

63
Lexemple du livre

• T Quai-je fait maintenant?
• Je peux voir comment vous en êtes arrivés là,
  mais y a-t-il une autre façon de comprendre?
  
• FY la TFP peut procéder de cette façon
  interprétation centrée sur lobjet, mais elle
  sadresserait éventuellement à la partie
  agressive clivée du patient
• la MBT assume plutôt que lagression sestompe
  au fur et à mesure que la compréhension et la
  mentalisation du patient saméliorent

64
Différence théorique

• soi étranger (alien self) vs. mauvais objet

65
Points pratiques

• Les patients gèrent les aspects discontinus de
  leur expérience propre en externalisant (en
  générant des émotions chez le thérapeute)
  identification projective
• Cette tendance prend naissance durant lenfance
• Celle-ci nest pas renversée par la seule prise
  de conscience de celle-ci linterprétation de
  celle-ci est généralement futile
  
• FY la nécessité de revoir et comprendre le
  processus interprétatif plus profondément

66
La question de la iatrogenèse

• Certaines interventions thérapeutiques risquent
  dexacerber plutôt que de réduire les échecs
  temporaires de la mentalisation
  
• Les interventions non-mentalisantes tendent à
  placer le thérapeute dans un rôle dexpert qui
  décrète ce qui se trouve dans lexprit du patient
  (Vous pensez/ressentez X)- le patient na alors
  pas le choix de réagir soit par le déni soit par
  une acceptation peu critique
• Pour favoriser la mentalisation, le thérapeute
  devrait affirmer clairement comment il est arrivé
  à une conclusion sur les sentiments ou les
  penseés du patient
• Explorer les échecs antérieurs de la
  mentalisation peut être parfois (mais pas
  toujours) aidant pour restaurer la capacité du
  patient à penser.

67
Spectre des interventions
Supportive/empathique
Plus impliquées
Clarification et élaboration Identification ex
pression des affects approp.
Mentalisation de base

• Mentalisation Interprétative

Mentalisation du transfert
Moins impliquées
68
Exemple

• P Arrive agité apeuré, et il demeure
  silencieux.
  
• T Vous semblez me craindre aujourdhui
• P Quest-ce qui vous fait dire cela?
• T Votre tête était penchée vers le bas et
  vous évitiez de me regarder
  
• P Je croyais que vous étiez fâché avec moi
• T Je nai pas conscience dêtre fâché avec
  vous, mais il serait utile dexaminer pourquoi
  vous étiez convaincus dune telle chose

69
Quelques différences entre la TFP et la MBT

• L accent doit-il être mis sur le déficit ou sur
  le conflit?
  
• Les patients limites sont-ils capables dune
  penseée symbolique? Sont-ils capables de profiter
  des interprétations?
  
• Le problème de lagressivité est-il...
• Une réaction à un trauma/mauvais traitement, avec
  la possibilité alors de dissoudre
  lagressivité?
  
• Une force primaire psychique qui demeure à être
  intégrée?
  
• Question Ces approches quelque peu différentes
  sadressent-elles en fait à différents types de
  patients limite?

70
Quelques aspects de la DBT

• Le cycle limite
• Le déclencheur amène
• UNE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE, qui amène
• Une tentative de réduire/éliminer les émotions
  négatives, ce qui amène
  
• Des comportements problématiques
  (Auto-mutilations, abus de substances, etc.), qui
  amènent
  
• Un soulagement temporaire

71
Les interventions en DBT

• Déclencheur la DBT change cette association à
  laide dune exposition comportementale ou dun
  contrôle des stimuli
  
• Dysrégulation émotionnelle la DBT enseigne à
  tolérer la détresse
  
• Tentative de réduire/éliminer les émotions
  douleureuses la DBT enseigne comment les
  éviter ou se distraire en évitant les acting out
  
• Comportements problématiques la DBT enseigne
  comment les arrêter
  
• Arrêter les comportements problèmatiques arrête
  le renforcement de ceux-ci
  
• Tout ce qui précède aide à réguler les émotions

72
DBT - Mindfulness

• Un état dans lequel une personne est hautement
  consciente et concentrée sur la réalité du moment
  présent, lacceptant et le reconnaissant, tout en
  évitant dêtre pris dans des pensées ou des
  émotions à propos de la situation présente.

73
Quelques éléments de la thérapie par les schémas

• But général de la thérapie par les schémas
• Aider les patients à remplir leurs besoins
  fondamentaux, de façon adaptative, en changeant
  les schémas mésadaptés, les styles de coping,
  etc.
• Besoins fondamentaux de lenfance
• Sécurité
• Base stable, prévisibilité
• Amour, soins et attention
• Acceptation et encouragements
• Empathie
• Limites réalistes
• Validation des sentiments et des besoins

74
Thérapie par les schémas

• Stratégies de changement
• Restructuration cognitive
• Techniques focalisées sur les émotions
• Changement comportementaux des patterns de vie
• Reparenting limité
• Travail sur les schémas
• Philosophie de traitement
• Voir le patient comme un enfant vulnérable, qui a
  des besoins et non comme un enfant avide
  
• Le thérapeute a des droits
• Ne pas blâmer le patient lorsque frustré
• Le traitement suit un parallèle avec le
  développement normal de lenfant
  
• Respect mutuel et authenticité

75
Thérapie par les schémas Reparenting limité

• Le thérapeute remplit des besoins qui nont
  jamais été bien remplis, dans les limites du
  cadre thérapeutique. Ceci se fait par
  
• La validation des besoins et des émotions
• Nurturing, base stable
• Bâtir la confiance par les encouragements
• Authenticité, divulgation de soi, être une vraie
  personne
  
• Donner au patient son télephone à la maison
  (ligne séparée pour les patients)
  
• Donner du temps supplémentaire (télephone,
  courriels)
  
• Donner des objets transitionnels
• Prendre le patient dans ses bras, lorsque
  approprié
  
• Reparenting à travers limagerie

76
TFP, MBT, DBT, ST

• Points en commun
• Principales différences
• La compréhension de lagressivité
• Le focus sur le sens du déclencheur vs.
  lintensité de la réponse chez le patient
  
• Le focus sur la régulation émotionnelle vs.
  lintégration psychologique
  
• Les objectifs de vie au-delà du contrôle
  symptomatique
  
• Possibilité dune séquence de traitements
• Possibilité dindications thérapeutiques
  différentes pour différents sous-types de
  patients limite