En risikokritisk historie Kardiovaskulre sykdommer i Trndelag

1
En risikokritisk historie Kardiovaskulære
sykdommer i Trøndelag

• 19.1.2007
• Irene Hetlevik
• Prof.dr.med
• Ranheim Legesenter og
• Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

2
Innhold

• 80 tallet til i dag
• Hypertensjon som eksempel
• Kampen om blodtrykksgrensene
• Flere faktorer økende kompleksitet
• Flere risikotilstander fokus på friske
• Manglende etterlevelse

3

• Verdal

4
80 - årene

• Hypertensjon - en viktig risiko faktor
• Betydelige helse ressurser
• 80 - årene - stor avstand mellom anbefalinger og
  klinisk praksis
• Økt innsats

5
NSAM referansegruppe

• NSAMs referansegruppe
• handlingsprogram
• 1986
• debatt
• skrå grenser
• kjønn
• medikamentvalg

6
90 årene - 1

• 1991 evaluering
• 1993 - revisjon
• Debatt
• eldrestudiene - flate grenser
• kjønn
• terapidokumentasjon
• Pengemangel

7
Grensedebatten

• Blodtrykk
• USA grense 140/90 950 000 (59 over 40 år)
• WHO grense 160/95 520 000 (32)
• NSAMgrense skrå 300 000 (19)
• Kolesterol
• 8 mmol/l 280 000
• 6,5 mmol/l 900 000 (25 over 20 år)
• 20 av konsultasjonene

8
90 årene - 2

• Forskning
• Effekt av distribusjon av retningslinjer
• 56 leger
• 2468 hypertonikere
• 1119 diabetikere
• Aktiv implementering sammensatt intervensjon
• Konklusjon
• Manglende målinger
• Manglende måloppnåelse
• Stor variasjon
• Støtte i litteraturen

Hetlevik I. the role of clinical guidelines in
cardiovascular risk intervention in general
practice. Doktorgrad. Trondheim Institutt for
samfunnsmedisinske fag, NTNU, 1999.
9
90 årene - 3

• 1997 - revisjon
• Rent NSAM produkt
• kompromisse / flagge problemstillinger?
• Risikopåvisning - mandat?
• Høyrisikostrategi
• Terapidokumentasjon
• Kostnad
• Pengemangel
• Artikler

10
It is difficult to challenge the benevolent
mission of a preventive programme David
Sackett
11
Medikamentell behandling

• PROBLEMOMRÅDER
• Lave inklusjonsgrenser
• Økende antall faktorer
• Lave behandlingsmål
• Vitenskapelig fundament?
• Polyfarmasi
• Avtagende effekt
• Bivirkninger

• PRINSIPPER
• Passe stor risikantgruppe
• Effekt og effektivitet
• Kostnad/nyttevurdering
• Lov om leger
• Etiske regler for leger
• Billigste av likeverdige

12
(No Transcript)
13
Fra forskning til hverdagspraksis

• INDIVIDUELL STRATEGI
• høyrisikostrategi

14
Hvem kommer til legekontoret?
Subjektiv pasient akse helse
Objektiv lege akse frisk
syk
uhelse
Primærlegen mot år 2000
15
Risikotilstander i dagens helsevesen

• FORHØYET
• blodtrykk
• fettstoffer i blodet
• blodsukker
• øyetrykk
• vekt
• jernlagre
• homocystein
• REDUSERT
• beinmasse
• hukommelse
• Humør

• ORGANFORANDRING
• Tegn til kreft
• livmorhals
• bryst
• prostata
• hud
• tarm
• hjerte- og karsykdom
• fortykket vegg
• blodåre
• hjerte
• spor av eggehvite i urin
• beinskjørhet
• lave ryggvirvler

16
(No Transcript)
17
Når du likevel har pasienten på kontoret...
Bone density
Hormone replacement
Domestic violence? Abuse?
Hypertension
Physical activity
Prehypertensive??
Immunisations
BMI and Waist-Hip Ratio
Aortaaneurysm?
Blood lipids
Depression? Anxiety Bipolar?
Alcohol overuse
Sep Vioxx
Colo-rectal cancer?
Smoking
Mammography
Cardio-vascular risk profile
Pap-smear
Diabetes
MMI Dementia
Skin cancer
Chronic obstructive lung disease
eye tension, vision, hearing
Prenatal screening?
Genetic tests??
Chlamydia
STD prevention
PSA??
18
(No Transcript)
19
Et nytt årtusen

• European guidelines on cardiovascular disease
  prevention in clinical practice. Third Joint Task
  Force of European and Other Societies on
  Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
  Practice.De Backer G, Ambrosioni E,
  Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
  Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham
  I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J,
  Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem
  U, Silber S, Thomsen T, Wood D Third Joint Task
  Force of European and Other Societies on
  Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
  Practice.
• Eur Heart J. 2003 Sep24(17)1601-10.
• Publication Types
• Guideline
• Practice Guideline
• PMID 12964575 PubMed - indexed for MEDLINE

20
Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S,
Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from
implementation of the European
guidelines...Scand J Prim Health Care
200422202-8
21
Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S,
Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from
implementation of the European
guidelines...Scand J Prim Health Care
200422202-8
22
Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S,
Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from
implementation of the European
guidelines...Scand J Prim Health Care
200422202-8
23
Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S,
Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from
implementation of the European
guidelines...Scand J Prim Health Care
200422202-8
24
Ethical dilemmas
76 of adults 20-79 years not healthy
enough
Practical problems
A theoretical contradiction
Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually
based preventive medical recommendations are
they sustainable and responsible? A call for
ethical reflection. Scand J Prim Health
200523-65-7
25
FIG 1. Distribution of risk categories in
relation to cardiovascular disease for females
and males when risk is extrapolated to 60 years,
as recommended by the guidelines. Linn Getz,
Johann A Sigurdsson, Irene Hetlevik, et al..
Estimating the high risk group for cardiovascular
disease in the Norwegian HUNT 2 population
according to the 2003 European guidelines
modelling studyBMJ, Aug 2005 doi10.1136/bmj.385
55.648623.8F
26
Based on data from HUNT, Norway, published as a
student report in Island
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
NRG 2004 -

• Risikopåvisning hos friske øker
• Flere tilstander
• Økende omfang hver tilstand
• Medisinen halter
• Biomedisinen sprenger alle grenser
• Forstyrrer de friske
• Stjeler ressurser fra de syke
• Nordisk allmennmedisin stor kompetanse
• Kritisk fokus på på det biomedisinske innhold
• Rehabilitering av humanistisk basert vitenskap

30
Hetlevik I. Evidence-based medicine in general
practice a hindrance to optimal medical care?
Scand J Prim Health Care 2004221-5.
31
På allmennmedisinens premisser
32
medikamentell forebygging en god aktivitet?

• FORHØYET BLODTRYKK
• 200 behandles i 5 år
• ELDRE
• 5 slag
• 3 koronare hendelser
• MIDDELALDRENDE
• 2 slag
• 1 koronar hendelse

• FORHØYET KOLESTEROL
• 200 behandles i 5 år
• MIDDELALDRENDE
• 1 død
• 2 ikke dødelig infarkt
• 357 700 tabletter
• 3.6 millioner (1998)